失眠癥是導(dǎo)致老年人發(fā)病率顯著上升的病因之一。據(jù)估計，到2020年60歲以上的老年人將占世界總?cè)丝诘?5%。對于醫(yī)生來說，更有必要重視以失眠癥為主的老年人睡眠障礙。
與年齡增長相關(guān)的睡眠改變
人的老齡化，伴有多器官、系統(tǒng)生理儲備下降。這種改變也可出現(xiàn)在維持睡眠的系統(tǒng)中。隨著年齡的增加，以下因素可使保持高質(zhì)量睡眠的生理儲備減少：活動量小、光照不足、喚醒閾降低、自主神經(jīng)活動能力改變、晝夜節(jié)律改變等。此外，由于老年人發(fā)生各種疾病或問題的頻率增加，也能降低老年人對睡眠質(zhì)量的主觀評估。生理儲備降低、疾病負(fù)荷增加，兩者結(jié)合更使老年人睡眠質(zhì)量不佳的發(fā)生率較高。
與疾病相關(guān)的睡眠障礙
繼發(fā)性睡眠障礙的內(nèi)科因素：有許多內(nèi)科病癥都可導(dǎo)致失眠。疼痛是最好的例子。在老年人中，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰背痛、滑囊炎、纖維性肌痛尤其容易導(dǎo)致睡眠中斷；缺血性胸痛、呼吸困難、夜尿和感覺受損也是導(dǎo)致老年人發(fā)生睡眠障礙的常見原因。
特異性睡眠障礙：在老年人中，特異性睡眠障礙的發(fā)病率增加，其中常見有睡眠呼吸暫停、多動腿綜合征和周期性四肢移動障礙。這些障礙本身即可引起明顯的睡眠失調(diào)，通常伴有日間睡眠過度。
精神障礙和認(rèn)知損害：多項研究顯示，抑郁癥是與老齡化睡眠障礙相關(guān)最大的一個因素，其影響程度之大甚至超過總體健康狀況。抑郁癥可影響睡眠狀況的主觀和客觀衡量。它通常伴有入睡困難或過早醒，但也可能引起日間睡眠過度。有些抑郁癥患者也可出現(xiàn)情緒激越，導(dǎo)致入睡困難。據(jù)專家估計，在老年人群中，抑郁癥狀的發(fā)生率可高達(dá)30%。其他與失眠癥相關(guān)的精神問題主要是焦慮，常導(dǎo)致入睡困難和夜間頻繁醒來。在老年人中，這種情況的發(fā)生通常與抑郁癥有關(guān)。癡呆癥患者常有顯著的睡眠——覺醒周期紊亂，其中包括睡眠——覺醒周期的中斷或出現(xiàn)多個周期，夜間覺醒事件可能較常見并伴有夢游，其紊亂程度與癡呆癥的嚴(yán)重程度相當(dāng)。
藥物作用：藥效和藥代動力學(xué)隨年齡的增大而改變，再加上多種藥物共用，導(dǎo)致老年人藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率非常高。引起老年人失眠癥的藥物有擬交感神經(jīng)藥、類固醇、甲狀腺素、精神安定劑、抗抑郁藥物尤其是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、β受體阻斷劑和甲基多巴。另外，酒精、咖啡因和尼古丁也是導(dǎo)致失眠癥的重要因素。此外，使用鎮(zhèn)靜劑，可產(chǎn)生日間遺留效應(yīng)，導(dǎo)致日間睡意增加，并進(jìn)一步破壞正常的睡眠類型，突然停藥又可產(chǎn)生撤藥后的反彈性失眠癥。
睡眠障礙的治療
行為療法：單用行為療法或與藥物療法聯(lián)合使用，是慢性心理——生理性失眠患者最合適的治療方案。這一方法旨在改善那些使失眠長期存在的因素，其中既包括睡眠訓(xùn)練和睡眠衛(wèi)生建議，也包括放松技術(shù)和睡眠限制療法。不當(dāng)?shù)乃咝l(wèi)生，指的是患者的日常行為使之不能維持高質(zhì)量睡眠，且不能保持全天警醒狀態(tài)。因此，在治療慢性睡眠障礙患者時，醫(yī)生有必要向他們強(qiáng)調(diào)睡眠衛(wèi)生的重要性，讓他們理解維持良好睡眠習(xí)慣的重要性，糾正那些可能會損害睡眠質(zhì)量或數(shù)量的行為。如果患者的失眠系由焦慮所致，行為干預(yù)可采用放松訓(xùn)練和應(yīng)激處理等手段。近年來，這些治療方法已與認(rèn)知療法聯(lián)合應(yīng)用到失眠治療中。認(rèn)知療法旨在改變患者對睡眠的一些不現(xiàn)實(shí)的和不合理的看法與擔(dān)憂。這種非藥物療法是非常重要的，尤其是在那些使用藥物后會出現(xiàn)潛在問題的老年患者中，即使當(dāng)藥物的使用不可避免時，使用行為療法也可減少所用藥物的劑量。認(rèn)知受損的患者在接受治療時會有特殊問題，因其不能理解或配合行為療法。對于那些極其狂躁的患者來說，最好在有人保護(hù)的情況下進(jìn)行安全的夜間睡眠，而不是使用鎮(zhèn)靜劑或抗精神病藥物。此外，日間增加體力活動可增加夜間睡意。
基礎(chǔ)性內(nèi)科治療的選擇：治療老年人失眠時，應(yīng)優(yōu)化所有慢性內(nèi)科病癥的治療，盡量減少藥物的使用；務(wù)必查明在最終導(dǎo)致失眠的共同途徑中各種病癥和綜合征的交匯點(diǎn)；如可疑有抑郁癥，則應(yīng)積極探查并治療。
失眠癥的藥物治療及其問題：近期針對藥物治療慢性失眠癥遠(yuǎn)期效應(yīng)的研究提示，藥物的效果要好于安慰劑，但不如認(rèn)知——行為療法。在我們的社會中，長期地、不適當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜劑已成為一個很大的問題，而在老年人中使用鎮(zhèn)靜劑和安眠劑危險尤大。聯(lián)合使用藥物和認(rèn)知——行為療法的好處是，藥物能迅速見效，而行為療法則可遠(yuǎn)期改善患者的睡眠。羥基安定等速效安眠藥物，是短期治療失眠癥的優(yōu)選藥物。而長效安眠藥物可致老年人跌倒和髖骨骨折的風(fēng)險增加，應(yīng)避免使用�？菇M胺藥能導(dǎo)致精神混亂、激越，直立位低血壓，心律失常和尿潴留等副作，不宜作為安眠藥物。許多三環(huán)類抗抑郁藥具有鎮(zhèn)靜作用，對于那些伴發(fā)抑郁癥的患者有明確的療效，但有導(dǎo)致便秘、直立位低血壓、尿潴留、精神混亂和心律失常等副作用，也不應(yīng)作為安眠藥使用。巴比妥酸鹽、水合氯醛用于治療失眠癥也是不適宜的。
特異性睡眠障礙的治療：對于多動腿綜合征和周期性四肢移動障礙的治療，左旋多巴因其副作用較低而成為老年人的理想選擇。氯硝安定因其在老年人體內(nèi)半衰期過長，最好僅限于在那些難治性病例中使用。
光照療法：光線是晝夜節(jié)律重要的調(diào)節(jié)因素。早晨光照，可使人較早入睡和醒來；傍晚光照，可使人較晚入睡和醒來。在日間采用室內(nèi)光照療法有助于改善晝夜休息——活動節(jié)律紊亂，能改善老年人失眠癥患者的睡眠效率。
褪黑激素：在老年人中，褪黑激素生成減少與睡眠障礙的發(fā)生有關(guān)聯(lián)。有研究提示，在確診為褪黑激素缺乏的老年人中使用褪黑激素治療失眠癥是有效的。但使用褪黑激素的效益和安全如何尚有待于進(jìn)一步的研究。
運(yùn)動鍛煉：有證據(jù)表明有氧運(yùn)動和無氧運(yùn)動對于改善老年人睡眠都是有效的。運(yùn)動方式的選擇取決于場所、個人愛好及伴發(fā)疾病。要達(dá)到鍛煉效果，一般為每周4次，每次30～40分鐘，達(dá)到心率儲備的60%～75%，即中等強(qiáng)度鍛煉。有研究發(fā)現(xiàn)，就寢前定時進(jìn)行鍛煉可以顯著減少入睡所需時間。理想的鍛煉時間是就寢前4～8小時。
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