警惕！八大因素致肛裂反反復(fù)復(fù)
1、高位瘺管未處理
由于高位肛瘺涉及肛直環(huán)，擔(dān)心手術(shù)切開(kāi)或掛線后，導(dǎo)致便失禁，所以常常只切開(kāi)齒線下的瘺管，深向直腸腔的瘺管未予處理。這是筆者在臨床上遇到復(fù)發(fā)病例最多的一種情況。向上的這段瘺管無(wú)論如何換藥，就是反復(fù)感染，往往再次手術(shù)方法不當(dāng)，術(shù)后還是復(fù)發(fā)。
2、方法不當(dāng)
有些手術(shù)方法目前還處于探索階段，效果不確定，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性要大。
山東煙臺(tái)的王先生，從一年前患膿腫起，在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)三次手術(shù)，可這病情沒(méi)有一點(diǎn)好轉(zhuǎn)還加重了。原來(lái)就一處病灶，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到半側(cè)臀部好幾處外口。第一次手術(shù)是膿腫切開(kāi)引流，第二次是內(nèi)口閉合術(shù)，第三次是PPH術(shù)。
PPH是治痔瘡的，怎么會(huì)用來(lái)治療肛瘺，術(shù)者的解釋是封閉內(nèi)口。三次手術(shù)失敗后，術(shù)者讓患者不要吃飯，說(shuō)不吃就不拉，不拉內(nèi)口就不會(huì)感染，這樣也許能好。但最終的結(jié)果是不得不再做第四次手術(shù)。
3、內(nèi)口定位錯(cuò)誤
內(nèi)口是肛瘺的感染源，腸腔的致病菌正是從內(nèi)口進(jìn)入肛周才引起肛周膿腫和肛瘺的，一般位于肛門內(nèi)3～4cm處的直腸和肛管交界處。外口是感染病灶的潰破口，多數(shù)在肛緣外，也有少數(shù)在肛內(nèi)。肛瘺手術(shù)的成敗最重要的因素在于準(zhǔn)確定位內(nèi)口和充分切開(kāi)內(nèi)口。
肛瘺外口多是顯性的，內(nèi)口則90%以上是隱性的。臨床上尋找內(nèi)口的最主要方法是從瘺管內(nèi)探查或指診觸摸。由于很多肛瘺遷延日久，瘺管內(nèi)反復(fù)感染形成粘連而堵塞不通，就無(wú)法通過(guò)探查和造影的方法來(lái)尋找。對(duì)于瘺管彎曲、多外口的復(fù)雜瘺同樣也無(wú)法探查。如果沒(méi)有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有掌握肛瘺內(nèi)口的形成規(guī)律，往往在術(shù)中只切開(kāi)了部分瘺管，真正的內(nèi)口仍存，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。
4、掛線術(shù)盲目人為制造內(nèi)口
掛線術(shù)是中醫(yī)傳統(tǒng)療法，也是目前臨床治療肛瘺采用的最主要方法，其原理是利用膠線的彈力收縮，慢性勒割管壁，敞開(kāi)瘺管而起到治療作用。但我們發(fā)現(xiàn)掛線術(shù)不僅存在痛苦大、愈合時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)肛門括約肌損傷重等缺點(diǎn)外，還有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率。
無(wú)論是早期的瘺管壁全部掛線還是現(xiàn)在的切掛，其方法都是將膠（絲）線從肛瘺外口穿入瘺管，然后從內(nèi)口拉出，收緊線的兩端并結(jié)扎在一起。如果瘺管暢通，線開(kāi)從內(nèi)口準(zhǔn)確拉出，瘺管壁被完整打開(kāi)而獲得治愈，但如果瘺管中間粘連或內(nèi)口閉合，在穿線過(guò)程中就很有可能穿出管壁進(jìn)入瘺管外組織，然后從人為的穿破口出來(lái)，這樣，部分關(guān)鍵的瘺管和內(nèi)口就被遺漏而沒(méi)有打開(kāi)，從而造成手術(shù)失敗，術(shù)后復(fù)發(fā)。
5、主灶未敞開(kāi)
何謂主灶？主要的病灶，按照瘺管不同部位對(duì)治療的重要性，我們將瘺管分為主灶和支管，主灶是由內(nèi)口及與內(nèi)口相連的肛管段瘺管，也是和肛門內(nèi)外括約肌相伴而行的瘺管。在治療上，主灶一定要切開(kāi)。外口及與其相連的肛緣外瘺管叫支管，在治療上，支管只要引流通暢而不必全部敞開(kāi)。由于多種原因，我們?cè)谑中g(shù)時(shí)或沒(méi)有找到主灶或顧忌損傷括約肌影響肛門閉合功能而未能充分敞開(kāi)主灶，結(jié)果創(chuàng)口始終不能愈合，或暫時(shí)愈合后又潰破復(fù)發(fā)。
6、遺漏支管
肛瘺手術(shù)時(shí)主灶切開(kāi)重要，支管引流同樣重要，如果在術(shù)中遺漏支管而沒(méi)有處理，同樣會(huì)造成手術(shù)失敗，這種情況多發(fā)生在復(fù)雜性肛瘺和病程較長(zhǎng)反復(fù)發(fā)作的肛瘺。復(fù)雜性肛瘺支管多，瘺管彎曲，反復(fù)發(fā)作的肛瘺瘢痕重，這都給尋找支管造成困難，術(shù)中極易遺漏而形成殘存竇道，術(shù)后會(huì)反復(fù)感染不愈。
7、引流不暢
肛瘺治療時(shí)不管是手術(shù)還是掛線，最終目的都是達(dá)到引流通暢目的，只有引流通暢瘺管才會(huì)脫落，創(chuàng)口肉芽才會(huì)正常生長(zhǎng)，皮膚才會(huì)順利覆蓋。瘺管過(guò)深，切口過(guò)小過(guò)短而又沒(méi)有放置引流物，或行支管曠置術(shù)時(shí)方法不當(dāng)，都會(huì)造成引流不暢，創(chuàng)口不愈合。
8、術(shù)后假愈合
術(shù)后換藥是肛瘺手術(shù)治療的一個(gè)重要組成部分。術(shù)后肛管閉合，瘺管切口的兩端很容易觸碰在一起，如果長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有采取措施，瘺管腔并未完全肉芽填充而兩端的皮膚會(huì)先生長(zhǎng)到一起，這樣的愈合形式叫橋形愈合，由于不是真正的愈合，還會(huì)造成復(fù)發(fā)，所以又叫假愈合。因此在換藥時(shí)不僅要用油沙條填塞瘺管腔，還要用油沙將斷端兩側(cè)的肛管皮膚隔開(kāi)。
如何有效預(yù)防肛瘺復(fù)發(fā)？
1、平淡飲食，留意飲食衛(wèi)生：忌食辛辣刺激性食品一月，如酒、蔥、大蒜、辣椒等；而應(yīng)食含纖維素豐富的食品，如青菜、竹筍等。少食魚(yú)、蝦、蟹等發(fā)物及油煎熏烤的食品；宜多食平淡易于消化的食品以及新鮮水果和新鮮蔬菜，飲食應(yīng)留意純潔，避免腹瀉；水樣便的糞屑易堵塞肛竇，造成感染。
2、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢：中醫(yī)手術(shù)治療肛腸疾病，歷來(lái)主張自然徘便，并不要求天天一便，而是要求根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況，隨便意隨時(shí)排便，不等不忍。但是，自然排便并不即是任意排便，尤其是在肛腸部手術(shù)以后的24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)盡可能不要排便。逐日的大便次數(shù)控制在1-2次以內(nèi)。
3、留意肛門部的清潔衛(wèi)生，堅(jiān)持便后坐浴：肛門直腸仍需要一個(gè)相對(duì)清潔的環(huán)境，所以主張肛門直腸部手術(shù)，出院以后便后及時(shí)清洗、中藥坐浴或換藥，既可減少排便時(shí)直接對(duì)創(chuàng)面的刺激，又可減少污染的機(jī)會(huì)，同時(shí)配合局部推拿，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。
4、適當(dāng)休息，避免過(guò)勞：休息對(duì)減輕術(shù)后出血及肛門局部癥狀十分重要，因此我們建議患者適當(dāng)休息，并避免重體力勞動(dòng)。
5、堅(jiān)持肛門功能鍛煉：提肛是一種既簡(jiǎn)便、又實(shí)用的肛門功能鍛煉方法，具有預(yù)防和治療肛門疾病的雙重作用，國(guó)內(nèi)外都很提倡該方法。
