一、診斷要點：腰椎間盤突出在青壯年人中常見，尤以體力勞動者或長時間坐立工作者多發(fā)，發(fā)病率男女無明顯差別。當出現(xiàn)以下癥狀時，可懷疑出現(xiàn)腰椎間盤突出。
1）有腰部以上在外傷后出現(xiàn)腰部疼痛或單側下肢疼痛。
2）腰疼部位多位于下腰部偏一側，腿疼多為一側由臀部向遠端的放射性疼，可伴有麻木感。
3）單側鞍區(qū)（騎自行車與車座接觸的部位）或一側（雙側）小腿外側，足背外側或內側疼痛或麻木，或疼痛和麻木同時存在。
4）腰或腿疼痛，在臥床休息后多可緩解，下床活動一段時間后又出現(xiàn)疼痛。
5）行走時疼痛加重，不能完全站直行走，多數(shù)病人需用手扶腰部疼痛一側，咳嗽、打噴嚏或提重物時疼痛突然加重。
診斷方法：
拍腰骶椎的正、側位片，必要時加照左右斜位片。X線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)，但可借此排除一些疾患，如腰椎結核、骨性關節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。重癥患者或不典型的病例，在診斷有困難時，可考慮作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。多數(shù)腰椎間盤突出癥患者，還需要根據(jù)臨床癥狀或體征作出診斷。主要的癥狀和體征是：
1、腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性;
2、在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛;
3、小腿前外或后外側皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側跟腱反射減退或消失。
二、腰椎間盤突出的鑒別診斷 ：
腰椎間盤突出需與下面的幾個疾病進行鑒別診斷：
1、腰椎后關節(jié)紊亂 相鄰椎體的上下關節(jié)突構成腰椎后關節(jié)，為滑膜關節(jié)，有神經(jīng)分布。當后關節(jié)上、下關節(jié)突的關系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對鑒別困難的病例，可在病變的小關節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。
2、腰椎管狹窄癥 間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀�；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診。
3、腰椎結核 早期局限性腰椎結核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結核有結核病的全身反應，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結核病灶有獨特作用。
4、椎體轉移瘤 疼痛加劇，夜間加重，患者體質衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。
5、脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤 為慢性進行性疾患，無間歇好轉或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。
三、腰椎間盤突出的檢查方法
1、X片 腰椎平片在腰椎間盤突出癥的診斷中是必不可少的，這除了作為診斷椎間盤突出的參考外，更重要是可以提供腰椎化膿性炎癥、原發(fā)腫瘤及轉移癌等多種疾病鑒別診斷，所以，一張清晰而且標準的腰椎正側，雙斜位及動力位片應是作為檢查的常規(guī)。
2、CT 目前，CT檢查已成為診斷本病的一種重要方法，CT診斷的準確率為83%~100%。直接征象為向椎管內呈丘狀突起的椎間盤陰影，硬膜囊和神經(jīng)根鞘受壓變形或移位，并能診斷極外側型的突出。對繼發(fā)的征象如黃韌帶肥厚，椎管狹窄、側隱窩狹窄，及小關節(jié)增生，椎板增厚等，能清楚顯示。
3、MRI MRI在T2加權圖像上，椎間盤的信號較T1加權像明顯增強，退變后的椎間盤信號則明顯降低，可以清晰地觀察到椎間盤邊緣處的炎癥水腫組織形成的亮點以及神經(jīng)根受壓迫的變化。MRI檢查可以了解椎間盤與硬膜、脊髓的位置關系。
4、造影檢查
1）脊髓造影 椎間盤突出的基本造影征象為硬膜前間隙壓跡或充盈缺損，椎管內結構受壓后移。正位見一側椎管充盈異�；騼蓚葘ΨQ性狹窄，同時合并一側或兩側神經(jīng)根鞘顯影不良或中斷。因該項檢查具有創(chuàng)傷性，在具有CT或MR檢查時一般不做此檢查。
2）椎間盤造影 椎間盤造影術又稱“髓核造影術”，是將造影劑注射到椎間盤內，觀察髓核的形態(tài)，反映椎間盤的病理特點。1988年北美脊柱協(xié)會制定了椎間盤造影的指征：持續(xù)4月以上的嚴重下腰痛，無論是否伴有下肢放射痛，對任何保守治療的方法均無反應。間盤造影應提供四個方面的信息：間盤形態(tài)改變，主觀疼痛反應，間盤壓力或造影劑注入量，鄰近節(jié)段對照。正常椎間盤能容納1.5ml—2.5ml的造影劑。多于3ml表明有纖維環(huán)破裂的可能。
5、肌電圖 根據(jù)異常肌電圖的分布范圍可判定受損的神經(jīng)根及其對肌肉的影響程度。
腰椎間盤突出常用的特殊檢查方法：
1、直腿抬高試驗（Lasegue 、征）：患者仰臥，檢查者一手握住患者躁部，另一手置于膝關節(jié)前方，使膝關節(jié)保持伸直位，將肢體抬高到一定角度，患者感到疼痛或抵抗時為陽性，并記錄抬高角度。一般以60 ”為分界線。
2、屈骸伸膝試驗（Kemig 征）：患者仰臥、屈髓屈膝，當屈髓伸膝時引起患肢疼痛者為陽性。
3、直腿抬高加強試驗（Bragard 征）：患者仰臥、患膝關節(jié)伸直，逐漸抬高患肢至患者感到根性痛時，再將距小腿關節(jié)突然背伸，如根性痛加劇為陽性。
4、股神經(jīng)牽拉試驗：患者俯臥位，骸、膝關節(jié)完全伸直，將下肢抬起。使髓關節(jié)處于過伸位，出現(xiàn)大腿前方痛為陽性，此試驗可使股神經(jīng)張力增高，從而刺激被突出椎間盤所壓迫的神經(jīng)根。臨床上，腰2 一3 、腰3 一4 椎間盤突出時多為陽性。
5、屈頸試驗（Lindner 征）：患者取坐位或半坐位，雙下肢伸直。檢查者將手置于頭頂部，使頸部前屈，如引起患側下肢痛即為陽性。其機制主要為在屈頸時，脊髓隨之向上移位，以致與突出物相接觸的神經(jīng)根受牽拉而產(chǎn)生疼痛。
6、健腿抬高試驗（Fajersztajn 征）：方法與直腿抬高試驗相同，當健側下肢直腿抬高時引起患肢放射痛為陽性。其機制是直腿抬高健肢時，健側的神經(jīng)根袖牽拉硬膜囊向遠側及健側移動，從而使患側的神經(jīng)根也向遠側和向中線方向移動引起患側腰痛和放射痛。當椎間盤突出物位于神經(jīng)根的內前方時（根腋型），即可加重受累神經(jīng)根的壓迫而出現(xiàn)患肢放射痛。如椎間盤突出物位于神經(jīng)根的外前方（根肩型），此試驗為陰性。
腰椎間盤突出的自我檢查：
在日常生活中，若有突然閃腰、扭傷、搬舉重物后等明顯誘因，甚至沒有任何誘因，出現(xiàn)腰痛、下肢串麻、疼痛等一系列癥狀時，可進一步從下面幾個方面自我檢查
1、急性扭傷后，是否有跛行，如一手扶腰或患側下肢怕負重而呈一跳一跳的步態(tài)，或是習慣性身體前傾而臀部凸向一側的姿態(tài)。
2、腰椎是否因為試圖避免疼痛而向一側偏彎，偏彎后是否在一定程度上可緩解疼痛。
3、疼痛是否表現(xiàn)為坐起、站立或步行時疼痛加重，躺下時疼痛減輕。
4、咳嗽、排便或大笑時腰痛癥狀是否加重，或出現(xiàn)腿痛腿麻。
5、仰臥位休息后，若疼痛仍不能緩解，可嘗試在側臥位、彎腰、屈髖、屈膝時疼痛癥狀是否緩解。
6、俯臥位，用手按壓腰椎正中及兩側，是否有明確的壓痛。
7、仰臥位，然后坐起，觀察患側下肢是否可因疼痛而使膝關節(jié)屈曲。
8、仰臥位，患側膝關節(jié)伸直，并將患肢抬高，觀察是否因疼痛而使其高度受到限制。
腰椎間盤突出的檢查項目：
1．�？茩z查：
x線攝片檢查：脊柱側彎、腰生理前突消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查（或MRI）可顯示椎間盤突出的部位及程度。
2．常規(guī)檢查： 全血細胞計數(shù)+三分類； ABO血型鑒定； RH血型鑒定； 尿液分析； 大便常規(guī)； 肝功能常規(guī)； 腎功能常規(guī)； 血電解質常規(guī)； 凝血常規(guī)； 心電圖； 胸片； 輸血前五項檢查； 血糖。
3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括坐骨神經(jīng)支配區(qū)的感覺、運動、反射等檢查。
1）感覺檢查：當神經(jīng)根受到刺激時，可表現(xiàn)為痛覺過敏，而當神經(jīng)根受累時間較長或受壓較明顯時，則出現(xiàn)痛覺減退或消失。其感覺障礙的部位取決于突出的部位。腰4-5椎間盤突出的病人，感覺障礙區(qū)多出現(xiàn)在小腿外側、后外側或足背的內緣。而骶1神經(jīng)根受累時，感覺障礙則出現(xiàn)在足跟部或足外緣。腰1-3的高位椎間盤突出，其感覺障礙區(qū)同樣符合根性分布的特點。
2）運動障礙及肌萎縮：當腰4-5椎間盤突出時，可出現(xiàn)患側踇趾背伸力減弱。神經(jīng)根受壓時間較長或較重時，可出現(xiàn)足的背伸力、外展力減弱。腰5-骶1椎間盤突出時，患足及趾的跖屈力可有不同程度減弱。患肢肌肉萎縮有兩方面因素：一是由于患肢疼痛，負重減少引的廢用性萎縮；二是由于神經(jīng)根受壓導致下運動單位損害。
3）反射改變：當骶1神經(jīng)受到刺激或壓迫時，跟腱反射可表現(xiàn)為減弱或消失，這時診斷腰5- 骶1椎間盤突出有重要參考價值。如果患側膝反射出現(xiàn)異常，應警惕是否存在腰3- 4椎間盤突出。有人認為腰4- 5椎間盤突出約有5%可出現(xiàn)膝反射亢進或減弱。
4、體格檢查
1）直腿抬高試驗和加強試驗：病人仰臥，雙下肢伸直，檢查者抬高患側下肢，至出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為止。正常情況下，下肢可抬高70°～90°，在腰椎間盤突出時，多明顯低于此度數(shù)即出現(xiàn)較重的坐骨神經(jīng)痛，為直腿抬高試驗陽性。另有人認為，先屈髖屈膝后伸膝，誘發(fā)疼痛與對側比較，其結果比直腿抬高試驗更敏感。加強試驗的方法同直腿抬高試驗，待出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛后，略降低患肢被抬高的角度至疼痛基本消失時，再將踝關節(jié)被動背屈，如出現(xiàn)神經(jīng)緊張度進一步增高而引起疼痛。此試驗可幫助鑒別直腿抬高試驗陽性是神經(jīng)還是肌肉因素所致，
2）健肢抬高試驗：患者仰臥，當健肢被抬高時，健側的神經(jīng)根牽拉硬膜囊向遠端移動，從而使患肢的神經(jīng)根亦向下、向中線移動。當突出物位于神經(jīng)根的內側時，神經(jīng)根向下移動受到限制，壓力增大，引起疼痛。如突出物位于神經(jīng)根的外側時，此試驗為陰性。
3）屈頸試驗：患者取坐位和半坐位，雙下肢伸直，此時坐骨神經(jīng)已處于一定緊張狀態(tài)，令病人屈頸，如引起下肢的放射痛為陽性。原因是從上方牽拉硬膜囊和脊髓刺激了神經(jīng)根。
4）股神經(jīng)牽拉試驗：病人俯臥位，患側膝關節(jié)伸直或醫(yī)師將患者小腿上提，使髖關節(jié)處于過伸位，出現(xiàn)大腿前方疼痛為陽性。在腰2-3或腰3-4間盤突出時，此試驗為陽性。當腰椎后凸明顯時，做此試驗可因骨盆后旋而產(chǎn)生腰痛，但無股神經(jīng)痛，不可誤認為陽性。
5）仰臥挺腹試驗：腰椎間盤突出的病人直腿抬高試驗多為陽性，但一些經(jīng)常練功的人由于關節(jié)韌帶松弛，直腿抬高到90°時仍可不出現(xiàn)疼痛，此時可用仰臥挺腹試驗加以鑒別。患者仰臥，做抬臀挺腹的動作，使臀部、背部離開床面，出現(xiàn)患肢的放射痛為陽性。
（責任編輯：實習汪勇）
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