我們非常榮幸的請到了北京腫瘤醫(yī)院的王潔主任和陳克能主任做客專家訪談間，來跟大家談?wù)劮伟┑脑缙诎l(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療。首先介紹一下兩位專家。
王潔教授是北京醫(yī)科大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院暨北京腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科主任， 大內(nèi)科副主任，研究生導(dǎo)師。十多年來一直致力于肺癌規(guī)范化、個體化多學(xué)科綜合治療及相關(guān)研究。2002年至2004年，在美國進(jìn)修肺癌為主實體瘤臨床診治及相關(guān)研究，豐富了肺癌個體化多學(xué)科綜合治療的臨床經(jīng)驗，對肺癌的個體化靶向治療、化療預(yù)防及肺癌發(fā)生發(fā)展過程中甲基化失衡有較深入研究�；貒蠼M織與推動了北京腫瘤醫(yī)院肺癌多學(xué)科查房與協(xié)作。在應(yīng)用基礎(chǔ)研究方面圍繞多藥耐藥，從組織及外周血探尋能預(yù)測化療和分子靶向治療療效、預(yù)后的分子標(biāo)志，部分研究成果已應(yīng)用于臨床實踐。
陳克能主任是北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院暨北京腫瘤醫(yī)院胸一科主任，博士研究生導(dǎo)師，兼任中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會委員；中國胸心血管外科臨床雜志編委等職務(wù)。2003年-2005年，在美國MD Anderson胸部腫瘤中心進(jìn)修以肺癌為主的實體瘤的臨床診治及相關(guān)研究。研究方向主要為食管癌的基礎(chǔ)與臨床研究、推廣肺癌個體化的綜合治療及復(fù)雜縱隔腫瘤的診治。
我國肺癌的發(fā)病率越來越高，并有年輕化趨勢
主持人：我國肺癌現(xiàn)在的發(fā)病情況和趨勢是什么樣的？
王潔：這個問題大家都非常關(guān)注，我們國家肺癌的發(fā)病情況和趨勢與全球趨勢是一致的。從時間來看，上世紀(jì)90年代跟70年代相比，我們國家肺癌的發(fā)病率是增長了一倍左右。
最近十年，就是從90年代到21世紀(jì)初這十年，無論是在城市還是農(nóng)村，肺癌的發(fā)病率增長的幅度更大，農(nóng)村肺癌的發(fā)病率增長接近30%，而城市的發(fā)病率增長接近50%。女性肺癌的發(fā)病率2000年是12萬，2005年新發(fā)人數(shù)是17萬，而男性是從26萬增加到33萬。近年來，女性肺癌有增高趨勢，可能與煙草使用模式改變有關(guān)。
還有一個特點，肺癌發(fā)病年齡曲線出現(xiàn)前移傾向，即提前了5-10歲。如北京70年代多在60歲年齡組，80年代則在50歲年齡組開始迅速上升，90年代末期則從40歲年齡組就開始上升如北京70年代多在60歲年齡組，80年代則在50歲年齡組開始迅速上升，90年代末期則從40歲年齡組就開始上升。此外目前肺癌的病理類型組成結(jié)構(gòu)已發(fā)生變化，既往鱗癌的比例較高，但近年來腺癌有增多的趨勢，在歐美、日本，腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過鱗癌。過去，周圍性肺癌中腺癌居多，中央性肺癌中鱗癌較多，但是近年來調(diào)查發(fā)現(xiàn)在周圍性肺癌中鱗癌的發(fā)生有所增加。
肺癌的高危人群以及早期發(fā)現(xiàn)的手段
主持人：相對于發(fā)病情況，報道稱大部分肺癌發(fā)現(xiàn)時就處于晚期，是不是早期發(fā)現(xiàn)比較困難，現(xiàn)在主要有哪些手段？
陳克能：的確現(xiàn)在70%的肺癌在初診的時候已經(jīng)處于晚期。有幾個原因：
第一，肺癌早期的臨床癥狀不多，跟其它的良性呼吸道疾病很相似，比如咳嗽、氣短、胸悶、咳中帶血，這些既是肺癌的癥狀，但是其它的一些病，比如肺結(jié)核、慢阻肺、肺氣腫，甚至感冒，下呼吸道感染等，都可能引起類似的癥狀，所以容易被忽視。
第二，我們國家仍然處在一個發(fā)展的時期，是最大的發(fā)展中國家，醫(yī)療保險、人群的健康意識，包括今天在搜狐網(wǎng)做的健康教育比發(fā)達(dá)國家都要滯后一點，所以高危人群到醫(yī)院做健康體檢的不是很多，這其中也包括兩個方面，一個是大眾的意識不強，另外一個，我們社區(qū)醫(yī)療、全科醫(yī)生對肺癌的認(rèn)識不足，造就了我們今天肺癌發(fā)現(xiàn)的時候都比較晚。
哪些是肺癌的高危人群呢？比如家里直系親屬，父母有一方得過肺癌，子女發(fā)病的風(fēng)險就要高一些，但不是一般意義上所說的顯性遺傳或者隱性遺傳，只能說是遺傳易感傾向。
另外，環(huán)境的因素，遠(yuǎn)離煙草是預(yù)防肺癌的重中之重，包括二手煙，現(xiàn)在女性肺癌發(fā)病增多，二手煙是一個關(guān)鍵的問題。
當(dāng)然還有職業(yè)因素，比如以前我們傳統(tǒng)的教師，當(dāng)然現(xiàn)在都是多媒體課件了，以前的老師做板書引入大量的粉筆墨，都是有影響的。另外中國人炒菜做飯的油煙中都含有致癌物質(zhì)，這些都跟肺癌發(fā)病都有關(guān)系。
肺癌的早期診斷手段，現(xiàn)在應(yīng)該說越來越多，其中最重要一點，大家要有健康意識，要有肺癌是高發(fā)的警惕性，尤其是高危人群要定期的去做健康體檢。現(xiàn)在的體檢中心很多，我想王主任和我的感受是一樣的，也提醒大家注意，這些健康體檢中心給大家?guī)砹撕芏嗟暮锰�，同時它在腫瘤方面的意識淡漠，往往因為告訴病人一切正常而讓一些患者失去早期發(fā)現(xiàn)和早期治療的機會。
王潔：一定要到規(guī)范的有腫瘤�？票尘暗捏w檢中心或者醫(yī)院做體檢。
陳克能：對，但是因為現(xiàn)在的社會資源是有限的，像王主任每天都很忙，關(guān)注健康體檢可能會少一點，所以今天我們做健康教育，也是希望大家能提高肺癌預(yù)防的意識。
胸部低劑量螺旋CT對于肺癌早期發(fā)現(xiàn)有幫助
主持人：具體需要做哪些檢查呢？比如說早期發(fā)現(xiàn)肺癌，拍胸片可以嗎？
王潔：首先早期發(fā)現(xiàn)的意識非常重要，一定要有這個意識。具體的手段，實際上現(xiàn)在肺癌早期診斷的手段還是比較局限。
過去認(rèn)為對肺癌的高危人群，可以定期的做痰細(xì)胞學(xué)檢查及胸部X射線胸片以助早期診斷。近年美國國立癌癥研究肺癌篩查試驗顯示：應(yīng)用X射線胸片和痰細(xì)胞學(xué)定期篩查不能提高肺癌的早期診斷率及降低死亡率。而低劑量胸部CT（LDCT）檢出肺內(nèi)病變（小結(jié)節(jié)）的能力是X胸片的4倍。目前，日本和美國已應(yīng)用此項技術(shù)進(jìn)行肺癌篩查研究。研究證明，同以往應(yīng)用胸部X線加痰細(xì)胞學(xué)檢查相比，LDCT可以發(fā)現(xiàn)更多的肺癌，經(jīng)CT篩查的可切除的早期肺癌更多，但是提高早期肺癌患者的檢出率能否降低肺癌的死亡率，還存在爭議 。因此在這里，我們提醒大家，對高危人群（如長期吸煙）或年齡大于40歲者，如果去做體檢的話最好還是做胸部低劑量螺旋CT。當(dāng)然，如有條件做正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT），對早期診斷可能幫助更大。
陳克能：大家在門診上經(jīng)常不理解這個問題，患者帶了胸片，但是大夫說他可能沒事也可能有事，為什這樣呢？
第一，我們所說的胸片就是胸部的正位片或者側(cè)位片，其實檢查的時候一部分肺臟是隱藏心臟的前面或者后面，人體胸部前方有胸骨，后方有脊柱，同時人體的臟器都不是孤立的，會有重疊的，這樣有一部分肺臟是漏掉的，在胸片上顯示不出來。
另外，胸片是一個平面二維的結(jié)構(gòu)，有前后重疊、左右重疊，所以有一些影子比較淡的，尤其早期的肺癌，腫瘤細(xì)胞長的不是太多，實體瘤還沒有形成時候，就很容易當(dāng)成慢性炎癥給忽略了。
當(dāng)然一個胸片對胸部腫瘤來說是有必要的，至少能看到整個胸部的輪廓，了解有沒有過外傷史，有沒有其他的炎癥，比如說結(jié)核等。在這個基礎(chǔ)上再做低劑量螺旋CT，無論是從科學(xué)研究得出的結(jié)論，還是從解剖學(xué)、生理學(xué)的角度來講，CT是目前早期診斷肺癌影像學(xué)方面最好的手段。
肺癌的規(guī)范診治包括明確診斷和多學(xué)科的綜合治療
主持人：前面談到了肺癌早期發(fā)現(xiàn)的問題，另外一個就是關(guān)于肺癌的規(guī)范治療，首先請王主任介紹一下肺癌的規(guī)范治療是個什么樣的概念？比如有些肺癌患者的治療經(jīng)歷什么樣的過程就可以稱為規(guī)范呢？
王潔：任何一種腫瘤的診斷，首先一定要有病理或細(xì)胞學(xué)診斷，這是診斷肺癌等惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。另外根據(jù)病變范圍確定分期，針對這兩點來做相應(yīng)的治療。
比如肺癌分為早期、中期、晚期，早期是能做手術(shù)的，像肺癌這樣的實體瘤，手術(shù)永遠(yuǎn)是最佳的治療手段，只要能做手術(shù)我們一定推薦病人做手術(shù)。對局部晚期不能手術(shù)的病人，化療聯(lián)合局部放療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。已經(jīng)有胸腔積液或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期病人，應(yīng)以內(nèi)科治療為主。，在內(nèi)科姑息治療基礎(chǔ)上根據(jù)病變特點可加上一些局部治療。
如果根據(jù)病理特點，肺癌分成兩大類，一類是小細(xì)胞肺癌，一類是非小細(xì)胞肺癌，非小細(xì)胞肺癌占80%左右。非小細(xì)胞肺癌的TNM分期是最重要的，要根據(jù)TNM分期來制定治療方案。 對大部分病人治療過程中均需要多學(xué)科參與。而小細(xì)胞肺癌對化放療敏感，且最早被認(rèn)識到是一種全身性疾病，亦即哪怕早期患者，亦可能存在潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，所以對早期小細(xì)胞肺癌，標(biāo)準(zhǔn)治療仍推薦放化療聯(lián)合而非手術(shù)治療，對廣泛期小細(xì)胞肺癌，則以化療為主。只有做到這樣才能稱為規(guī)范診斷、規(guī)范治療，如果違反了這些原則就不是規(guī)范治療了。
陳克能：大家都知道，肺癌發(fā)病率那么高，是很可怕的疾病，我們經(jīng)常聽說三分之一的的癌癥是被自己嚇?biāo)赖模�有三分之一是被治死的，這就是所謂的過度治療或者治療不當(dāng)。
主持人：現(xiàn)在存在一些不規(guī)范的地方。
陳克能：首先肺癌在診斷上一定要有定性，要明確是不是肺癌，是哪一個類型的肺癌。治療上王主任剛才已經(jīng)說了，能做手術(shù)的肺癌一定要做手術(shù)，早期肺癌是以手術(shù)為主的綜合治療，不能手術(shù)應(yīng)該是以內(nèi)科治療為主的綜合治療，一定要強調(diào)是綜合治療。肺癌既不是一個單純的外科病，更不是一個單純的內(nèi)科病，一定要給病人提供最合適的治療。我們北京腫瘤醫(yī)院的特點就是把肺癌放在一塊看，我跟王主任的門診，甚至放療、病理科的門診，同一天一起出診。所以我們呼吁醫(yī)生，病人得了肺癌以后也要冷靜下來，假如內(nèi)科大夫說你不需要開刀的時候或者外科大夫說需要開刀的時候一定要謹(jǐn)慎，開刀不是萬能的。
同時我們也看到，有些病人在沒有病理確診的情況下就按照肺癌治療，這是不規(guī)范的。大家知道，肺癌的治療，無論是化療、手術(shù)、放療，對病人都是有損害的，都不會因為這種治療以后讓病人返老還童、完全治愈，所以治療一定要慎重，一定要明確病理診斷。另外，前面提到的肺癌定性診斷也非常重要，臨床上不是肺癌的疾病非常多，肺癌是肺部的重要疾病，但不是所有長了瘤子的東西都是肺癌。
王潔：肺癌無論在哪一期都涉及到多學(xué)科的問題，規(guī)范治療同時需要多學(xué)科的治療，比如說早期肺癌術(shù)后也需要做輔助治療，需要局部放化療的聯(lián)合，而晚期病人全身治療至一定階段也需要輔助治療。因此需要多個相關(guān)學(xué)科的大夫坐下來一起會診、一起商量治療方案，哪種治療先做，哪一種后做可能使患者最大受益。
主持人：但是這可能不是肺癌患者自己能夠決定的，比如他今天掛了陳主任的號，陳主任把他收下來了，但是他其實不太適合手術(shù)。
王潔：但是我相信隨著肺癌多學(xué)科綜合治療的教育和理念越來越深入，經(jīng)驗的不斷積累， 通過多學(xué)科協(xié)作使患者獲得最佳治療會成為我們的常規(guī)。目前在我國一些�？漆t(yī)院，已經(jīng)出現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作組或中心，以探尋肺癌的多學(xué)科治療和研究。，比如在北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院，每周都有多學(xué)科查房和會診，有一大批病人的確從中受益。所以我認(rèn)為肺癌患者還是要到�？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院的腫瘤�？凭驮\，可能會得到更規(guī)范的治療。
陳克能：北京腫瘤醫(yī)院的肺癌多學(xué)科的查房是每周二下午4點開始，這個完全是免費的�，F(xiàn)在已經(jīng)到了什么程度呢？每一次的病例會診、每一次的教學(xué)、每一次的查房都看到晚上7點多，患者越來越多。我們這個活動不僅是對所有的醫(yī)生，同時對患者也是開放的。我們的治療不但有一線的內(nèi)科、外科、放療的醫(yī)生參與，同時有診斷的、影像學(xué)、病理學(xué)、超聲等，同時也有病人家屬的參與。每一個治療方案的選擇，都一定讓病人和讓病人的家屬接受，所以如果大家有興趣，或者親戚朋友有興趣，我們歡迎大家參與。
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