結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的現(xiàn)狀
肝臟是結(jié)直腸癌最主要的轉(zhuǎn)移部位，發(fā)生率高50%發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移是一個(gè)十分復(fù)雜的生物學(xué)過程，機(jī)制尚不完全明了，微轉(zhuǎn)移是可能的原因之一。從解剖學(xué)的角度看，引流結(jié)直腸的靜脈血流均匯入門靜脈進(jìn)入肝臟，肝竇是胃腸道血液回流的部位，對(duì)血流的廓清率高，是腫瘤細(xì)胞最容易著床的臟器;結(jié)直腸癌最易侵入靜脈，發(fā)生率可高達(dá)20%～30%;癌細(xì)胞一旦脫落進(jìn)入血循環(huán)，很容易在肝臟形成轉(zhuǎn)移灶。肝臟是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移器官，據(jù)國外尸解資料報(bào)道：惡性腫瘤患者40%有肝轉(zhuǎn)移，而結(jié)直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移率高達(dá)60%～71%。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移分為同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移和異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。前者是指發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌的同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)的間隔《 6個(gè)月;結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)間隔》 6個(gè)月者為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移約30% ～40%發(fā)生在所謂的根治性切除術(shù)后， 80%發(fā)生在術(shù)后2 年內(nèi)。肝轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌預(yù)后和長期生存的主要原因。
重視結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的問題
對(duì)于結(jié)直腸癌患者，醫(yī)生應(yīng)考慮到肝轉(zhuǎn)移的可能，進(jìn)行相關(guān)的檢查。術(shù)中應(yīng)常規(guī)探查肝臟，必要時(shí)可考慮術(shù)中B超檢查。治療后的患者進(jìn)行隨診，術(shù)后1～2年內(nèi)每3～6個(gè)月隨診1次;術(shù)后3～5年內(nèi)每6～12個(gè)月隨診1次; 5年后每1～2年隨診1次。隨診項(xiàng)目包括腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)、B超、CT和胸片等。手術(shù)患者應(yīng)定期行結(jié)腸鏡檢查、以發(fā)現(xiàn)吻合口及結(jié)腸其他部位有無復(fù)發(fā)。預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的措施：術(shù)中應(yīng)注意無瘤原則、操做時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免擠壓腫瘤，可在腫瘤切緣兩側(cè)用布帶扎緊;按根治的原則切除腸管和清掃淋巴結(jié)，既要達(dá)到根治范圍、又要達(dá)到徹底的程度;可采用術(shù)中門靜脈置管，術(shù)后5-FU持續(xù)靜滴化療;依據(jù)病理結(jié)果制定合理的術(shù)后輔助治療方案并嚴(yán)密隨診。
積極應(yīng)對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移
傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移為臨床IV期，已失去治療的意義，從而使患者失去了治療的機(jī)會(huì)。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，早期、孤立、較小的轉(zhuǎn)移灶可以被發(fā)現(xiàn);手術(shù)、麻醉及圍手術(shù)期處理水平的提高，大大降低了手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率;以新輔助化療為主的輔助治療手段可以降低患者的臨床分期，可使不能手術(shù)切除的腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐[瘤。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療可分為：手術(shù)治療和非手術(shù)治療，后者包括：全身化療、經(jīng)門靜脈化療、經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療等。手術(shù)切除仍然是治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移首選的手段。對(duì)于同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的治療： （1）原發(fā)灶可切除、肝轉(zhuǎn)移灶亦可切除，應(yīng)爭(zhēng)�、衿谇谐l(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶 。（2）原發(fā)灶可切除、轉(zhuǎn)移灶無法切除，切除原發(fā)灶、行門靜脈置管，術(shù)后經(jīng)門靜脈化療+肝動(dòng)脈栓塞化療 +全身化療。3）原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均無法切除，酌情行姑息性手術(shù)。包括短路手術(shù)和造口術(shù)等，術(shù)后輔助化療。對(duì)于異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的治療，即原發(fā)灶切除了以后出現(xiàn)的 肝臟轉(zhuǎn)移， （1）如果肝臟轉(zhuǎn)移灶可切除，可手術(shù)切除腫瘤;（2）肝臟轉(zhuǎn)移灶無法切除，可行TACE、射頻、冷凍等局部治療加全身化療等綜合措施。一般認(rèn)為在第一次原發(fā)灶切除后肝臟轉(zhuǎn)移發(fā)生的時(shí)間越晚，預(yù)后越好。行肝切除手術(shù)前應(yīng)行全面、細(xì)致的全身檢查，排除其它部位的轉(zhuǎn)移。肝切除宜采用不規(guī)則性肝切除。術(shù)后加輔助性綜合治療。對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后短期內(nèi)（術(shù)后1年內(nèi)）出現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，即使轉(zhuǎn)移灶可切除，亦應(yīng)先行1～2個(gè)周期的全身化療后，再行肝臟的不規(guī)則切除。決定肝轉(zhuǎn)移可切除性和預(yù)后的最重要因素是肝轉(zhuǎn)移的數(shù)目，即“轉(zhuǎn)移負(fù)擔(dān)”。在一小部分肝轉(zhuǎn)移患者中，肝轉(zhuǎn)移局限一葉或一段，手術(shù)切除不但簡(jiǎn)單，而且5年生存率可達(dá)40% 。手術(shù)適應(yīng)證的選擇與外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是決定手術(shù)的關(guān)鍵因素。影響肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除的因素有腫瘤分化程度差、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝外器官的轉(zhuǎn)移、手術(shù)切緣不凈以及肝兩葉轉(zhuǎn)移等。臨床研究證實(shí)，新輔助化療可使部分不能切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，經(jīng)FOLFOX （草酸鉑、亞葉酸鈣、5-FU）三周方案化療后95例獲手術(shù)切除， 5年生存率達(dá)40%。對(duì)不能切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，目前主要的化療方案是5-FU 持續(xù)靜脈點(diǎn)滴、亞葉酸鈣生化調(diào)節(jié)劑、聯(lián)合或交替應(yīng)用草酸鉑與依立替康。化療可以聯(lián)合靶向治療，如貝伐單抗（Avastin，抗腫瘤血管形成） 、西妥昔單抗（C-225，抗表皮生長因子受體）。
結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療的價(jià)值
結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)后5年、10年生存率和手術(shù)死亡率分別可達(dá)50%、30%。隨著肝臟切除手術(shù)技術(shù)的提高（例如肝中區(qū)腫瘤、近肝門腫瘤切除技術(shù)）和相關(guān)學(xué)科的發(fā)展（先進(jìn)的切肝設(shè)備和有效藥物治療），既往認(rèn)為不適宜的手術(shù)變得安全，手術(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)大，5 年生存率達(dá)50%。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者診治過程中的一個(gè)值得十分重視的問題，及時(shí)診斷、合理治療，可明顯延長患者的生存、改善預(yù)后。
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