甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中的最常見的類型，約占成人甲狀腺癌的60%左右和兒童甲狀腺癌的全部。診斷甲狀腺乳頭狀癌一般情況下不難，但微小乳頭癌有時卻容易被忽視。甲狀腺乳頭狀微小癌是指瘤體最大直徑≤1，0 cm的甲狀腺乳頭狀癌的特殊亞型。
此類腫瘤不一定必然發(fā)展成為具有臨床危害性疾病。即使有區(qū)域淋巴結轉移，仍缺乏高危險性因素，對病人的生命不足以構成絕對威脅。所以本綜述對于如何區(qū)分此腫瘤組織學特性與生物學行為以及制定相應的治療原則予以進一步探討。
1 概述 甲狀腺乳頭狀微小癌fPapillary thyroid micro，carcinoma PTMCl是指瘤體最大直徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌的特殊亞型。有的學者把≤1.5 cm的乳頭狀癌劃為PTMC，大多數學者與WHO堅持把瘤體最大直徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌定義為PTMC。術前診斷為良性甲狀腺疾病但是在術后病理檢查中發(fā)現的PTMC被稱為“偶發(fā)癌”。
同樣。當PTMC在臨床檢查中未發(fā)現，但主要表現為頸部淋巴結轉移或遠處轉移且經手術證實的PTMC被稱作“隱匿癌”。然而，因為“隱匿癌”這一術語并不能完全概括PTMC的病理及臨床，“隱匿”二詞已經變得無意義。
目前，甲狀腺微小癌在其體積標準上已經被嚴格界定，按照1988年WHO提出的：瘤體最大直徑≤1cm的甲狀腺癌稱為微小癌。甲狀腺微小癌約占全部甲狀腺癌的6%～35%，其中以PTMC占大多數。隨著醫(yī)療檢查設備的不斷發(fā)展和優(yōu)化，對于PTMC的診斷率已大大提高。
2 診斷 甲狀腺微小乳頭狀癌好發(fā)生于青壯年，女性明顯多于男性，兒童少見。該瘤生長緩慢，病程較長，臨床表現無特殊癥狀，有咽部異物感及吞咽不適等壓迫癥狀時，多為結節(jié)性甲狀腺腫等伴發(fā)的疾病所致，部分患者以局部腫大淋巴結而就診。由于PTMC具有隱匿性和無癥狀性的特點，臨床病例術前難以明確診斷。但是輔助檢查仍然在PTMC的診斷中占有重要地位。
2.1 高頻超聲檢查 對甲狀腺疾病的敏感性在97%以上。超聲能夠觀察到直徑2 mm左右的結節(jié)，但是對聲像圖不典型的病灶，尤其是直徑《0.5 cm的微小癌的診斷仍存在一定的困難，甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲圖像一般特征表現為：（1）病灶形態(tài)不規(guī)整，可出現蟹足樣向周圍浸潤。
�。�2）瘤體內部以低回聲為主，均質或不均質，�？梢娚沉罨虬唿c狀的強回聲鈣化灶伴后方聲影。（3）少數發(fā)生囊性變，范圍也較小。（4）包膜完整或不完整，邊界模糊。
�。�5）瘤體后方可有回聲衰減現象。（6）部分患者可發(fā)現同側頸淋巴結轉移。（7）彩超提示腫瘤內部或周邊血流豐富。以上特征中若以出現≤2 min的砂粒樣微鈣化為PTMC的特異性影像，尤其當孤立鈣化時應該高度懷疑PTMC可能。
2.2 CT掃描 可以發(fā)現1 mm以下的甲狀腺微小結節(jié)，但是對判斷結節(jié)的良惡性無特異性，它對甲狀腺癌的診斷作用主要為評估癌腫的侵犯程度及有無淋巴結轉移。磁共振成像（MRI）能夠較好的提示小病灶及判斷腫瘤侵犯范圍。
但是對于直徑較小、還未侵犯甲狀腺周邊組織及未出現頸淋巴結轉移的甲狀腺腫瘤，MRI在定性診斷方面仍存在較大困難。MRI對鈣化的檢出不如超聲和CT敏感。
2.3 細針針吸細胞學檢查 國外對甲狀腺微小結節(jié)實行超聲引導下細針針吸細胞學檢查（FNAC），在術前明確其性質再擬定治療方案，取得了良好的效果。PTMC瘤體較小。因此在標本采集及病理診斷方面要求醫(yī)師具備良好的認知及判斷力。盡管超聲引導下甲狀腺微小結節(jié)的FNAC在國內屢有報道，但在許多醫(yī)院尚未開展。
PTMC的病理特點：（1）表現為突向濾泡腔及囊腔的乳頭狀突起，乳頭可長可短。形態(tài)多樣。乳頭具有纖維血管的軸心真乳頭，大多伴有濾泡成分，少數為全乳頭結構。乳頭表面核大，且呈桿狀、卵圓狀。細胞異型性大，排列紊亂，極性消失，核分裂較少。
�。�2）可出現毛玻璃核、核溝及核內包涵體。大多數PTMC可出現毛玻璃核。（3）間質纖維化，瘤體內或瘤體旁間質明顯纖維化是PTMC的突出特點。
2，4 放射性核素顯像檢查 常用的方法為發(fā)射計算體層掃描，由于PTMC病灶較小，易被甲狀腺正常組織所覆蓋，使核素檢查常出現假陰性。國外報道，由于甲狀腺乳頭狀微小癌生長緩慢，正電子發(fā)射計算體層掃描/CT與超聲及強化CT相比較在診斷PTMC及其轉移灶時無明顯的優(yōu)勢。
所以術前超聲若發(fā)現甲狀腺微小結節(jié)有上述特點，如無成熟的FNAC技術，可采取手術治療，且行術中冰凍病理檢查，大多可獲得定性診斷。此檢查是目前國內常用的方法。冰凍病檢準確率為74.5%，假陰性原因主要與標本選材和切片取材部位有關。
3 治療 3，1 手術治療 隨訪發(fā)現一般PTMC可在一定時間內呈潛伏狀態(tài)。所以，有不少學者對PTMC的治療持保守態(tài)度。Ito等對162例FNAC確診為甲狀腺微小癌患者進行帶瘤隨訪。
發(fā)現70%的患者在隨訪的5～8年之間腫瘤并沒有明顯增大，部分患者甚至終生沒有相關癥狀，即使有些病例出現臨床癥狀或頸部淋巴結轉移，但是對生存率的影響也沒有統計學意義，表明微小癌患者可以長期帶瘤生存，因此認為對于無轉移及無癥狀的PTMC只需長期觀察隨訪，若原發(fā)灶發(fā)展成大于1cm、出現明顯臨床癥狀或出現頸淋巴結轉移，可積極手術治療，做到防患于未然。
3.1.1 甲狀腺次全切除術 Lin等對227例甲狀腺乳頭狀微小癌患者進行回顧性分析后，提倡對甲狀腺乳頭狀微小癌患者行甲狀腺次全切除術，主要原因為：（1）縮小手術范圍的同時，不影響患者的生存率。（2）即使復發(fā)后再手術，生存率也相當高。（3）降低手術的并發(fā)癥。
3，1，2甲狀腺全切術PTMC體積小，具有隱匿性特點，但是生物學行為卻是一種成熟的癌，部分PTMC生物學行為差，可表現為頸淋巴結轉移，甚至遠處轉移。
隨著對PTMC研究的深入，國外已把全甲狀腺切除術作為PTMC的常規(guī)治療方式，認為全甲狀腺切除術有以下優(yōu)點：（1）36%～85%的甲狀腺乳頭狀癌有多原發(fā)癌灶的特點。至今仍然不清楚這些多發(fā)癌灶是通過腺體內淋巴轉移而成還是獨立的腫瘤，全甲狀腺切除術可以最大限度的保證原發(fā)灶切除的徹底性。
�。�2）術后若需放射性碘治療轉移病灶，就需要切除盡可能多的甲狀腺腺體。（3）全甲狀腺切除后就能通過甲狀腺腫瘤特異性標記物的血清的水平來對患者進行術后隨訪。
3.1.3 淋巴結清掃術的選擇 頸部淋巴結占全身淋巴結的1/3，總數在150～350個之間。甲狀腺乳頭狀微小癌有一定比例的頸部淋巴結轉移率。
對于一些術前體格檢查及B超未發(fā)現腫大淋巴結的患者，術中同樣可以發(fā)現頸部轉移的淋巴結。最易發(fā)生轉移的部位是頭頸部的淋巴結，其主要淋巴結引 流區(qū)域是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)。對于術前未觸及頸部可疑淋巴結的甲狀腺乳頭狀微小癌患者，是否需要行擇區(qū)性淋巴結清掃術，一直是醫(yī)學界爭論的焦點。
Wada等對259例甲狀腺乳頭狀微小癌平均隨訪61.6個月后發(fā)現，行治療性頸淋巴結切除組的淋巴結復發(fā)率為16.70%，明顯高于預防性切除組（0.43%），但預防性切除組與頸淋巴結未切除組的復發(fā)率之間差異無統計學意義，因此存在可疑淋巴結的情況下，應進行同側擇區(qū)性頸部淋巴結清掃術。對無可疑淋巴結者沒有必要進行此手術。
Chow等通過對203例甲狀腺乳頭狀微小癌患者的隨訪觀察，發(fā)現10年后有5%的腫瘤復發(fā)率以及2.5%的遠處轉移率，認為甲狀腺微小癌的治療與一般甲狀腺癌無明顯特殊異常，應行患側甲狀腺腺葉全切除及同側頸部淋巴結清掃術。近年來，對Ⅵ區(qū)淋巴結的轉移逐漸受到重視，甚至有學者將其稱為前哨淋巴結。
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