一般認(rèn)為，終末期腎衰竭腎功能已不可逆轉(zhuǎn)，患者腎臟90%以上的腎單位已經(jīng)永久性損壞，理論上不存在治愈的可能性，而我們卻通過腹膜透析治療使一名尿毒癥患者恢復(fù)了腎功能。這名患者的治療成功是否能夠撼動(dòng)腎臟病學(xué)的理論基石?
患者因夜尿增多半年余，惡心，嘔吐一月，小便減少2周收入院，既往無腎炎、高血壓、糖尿病病史。入院時(shí)查體，顏面及下肢輕度浮腫，血壓160/99mmHg，實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白+，血紅蛋白111g/L，腎功：血清肌酐947.3ummol/L，尿素氮35.6mmol/L，血清鉀5.98mmol/L，二氧化碳結(jié)合力12mmol/L，腎臟B超及CT檢查提示右腎發(fā)育不良，左腎代償性肥厚。入院診斷：先天性獨(dú)腎，慢性腎功能衰竭，尿毒癥期。先予保守治療，但病情仍進(jìn)行性加重，尿量減少到100～200ml/24小時(shí)，行腹膜透析治療，一周后病情穩(wěn)定，尿量增多至1500～2000ml/24小時(shí)，患者隨后出院轉(zhuǎn)入家庭腹膜透析治療。兩月后復(fù)查，腎功能完全恢復(fù)正常：血清肌酐90.3ummol/L，尿素氮5.01mmol/L，予停止腹膜透析治療。一月后復(fù)查，腎功能仍在正常范圍內(nèi)，認(rèn)為患者已恢復(fù)腎功能，予拔管并徹底停止透析治療。
理論上，腎臟病一旦發(fā)展至終末期腎衰竭階段，已經(jīng)不可能通過任何手段得到恢復(fù)，但文獻(xiàn)從未中斷過關(guān)于尿毒癥恢復(fù)腎功能的報(bào)道。綜合文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，尿毒癥腎功能的恢復(fù)率大約在0.3%～3%間，也有個(gè)別恢復(fù)率非常高的報(bào)道。通過對這些文獻(xiàn)報(bào)道的病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致尿毒癥患者恢復(fù)腎功能的因素有以下幾點(diǎn)：
1.某些腎臟病本身存在恢復(fù)腎功能的可能性，其中，高血壓腎病所導(dǎo)致的尿毒癥可能是最容易恢復(fù)腎功能的。南非約翰內(nèi)斯堡的艾維·卡特等醫(yī)生發(fā)表過一份研究報(bào)告，在高血壓腎病導(dǎo)致的尿毒癥并行腹膜透析的患者中，有75%的患者恢復(fù)了腎功能(I.J.Katz，L，PeritDiaInt，6，2001)，這可能是迄今為止報(bào)道恢復(fù)率最高的研究。但需要注意的是，在南非，高血壓是一個(gè)非常常見的導(dǎo)致腎功能衰竭的病因，這點(diǎn)與世界其他地區(qū)不同。SekkarieMA等報(bào)道(SekkarieMA，AmJKidneyDis1：61-65，1990.)，7404名尿毒癥患者中，有211名患者恢復(fù)了腎功能，占2.8%，其中原發(fā)性快速進(jìn)展型腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和繼發(fā)性腎小球腎炎包括小血管疾病，恢復(fù)率分別是平均水平的3.3、3.0和2.9倍�；謴�(fù)率比較高的腎病有：原發(fā)性快速進(jìn)展型腎小球腎炎，恢復(fù)率9.2%;系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎及其他系統(tǒng)性疾病引起的腎小球腎炎，恢復(fù)率8.3%;多發(fā)性骨髓瘤腎病，恢復(fù)率7.1%;其他類型的腎病，恢復(fù)率5.1%。
2.一些被診斷為終末期腎衰竭的患者，實(shí)質(zhì)上是在慢性腎病基礎(chǔ)上所發(fā)生的急性腎衰竭，這些患者恢復(fù)腎功能的可能性非常大。AgraharkarM等報(bào)道8位診斷為終末期腎衰竭的患者，并經(jīng)病理證實(shí)原發(fā)病為腎小球疾病，在進(jìn)行血透治療的過程中恢復(fù)腎功能，這些患者都有一個(gè)共同的、顯著的特征，就是在透析過程中，尿量都明顯增多，腎功能也隨之好轉(zhuǎn)，這說明這些患者其實(shí)是在慢性腎病基礎(chǔ)上合并的急性腎衰。我們所報(bào)道的患者同樣也有在透析過程中尿量明顯增多的過程，所以，這名患者雖然在入院時(shí)診斷為慢性腎功能衰竭、尿毒癥期，但實(shí)質(zhì)上是在慢性腎病基礎(chǔ)上合并的急性腎衰，并不是真正意義的終末期腎衰竭。
3.適宜的治療方式很重要。許多文獻(xiàn)報(bào)道腹膜透析患者的腎功能恢復(fù)率要比血液透析高，在GoldsteinA等的研究中，腹膜透析的恢復(fù)率為2.4%;而血液透析的恢復(fù)率為1.6%，兩者有顯著差異性。而法國JacquesRottembourg等的研究也認(rèn)為腹膜透析患者的恢復(fù)率要明顯比血液透析高。有研究者觀察到，用血液透析對急性腎衰竭進(jìn)行治療的過程中，血液透析本身對腎臟造成“新的打擊”而使病程延長。由于血液透析患者的殘存腎功能因快速耗竭，往往很快進(jìn)入無尿。由于腹膜透析使患者具有一定的殘存腎功能，并能分泌一定量的促紅細(xì)胞生成素，這使腹透患者的貧血程度要比血透患者輕，這些患者的腎臟能得到更多的血氧供應(yīng)。當(dāng)其他致病因素得到糾正后，腎臟更容易恢復(fù)腎功能。
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