臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。這種分類法固然可以說明其病理狀況，但胰腺炎的病情發(fā)展不是靜止的，隨著胰管的梗阻程度，以及胰腺間質(zhì)血管（動、靜脈及淋巴管）的改變，其病理變化是在動態(tài)發(fā)展著。因此，以急性輕型胰腺炎和重型胰腺炎分類的方法，較適合于臨床的應(yīng)用。重型胰腺炎（如出血壞死型）臨床醫(yī)生往往十分重視，但輕型胰腺炎（如水腫型）亦不能忽視，它可以發(fā)展為重型胰腺炎。
病因病理編輯本段回目錄
【病因?qū)W】
本病病因迄今仍不十分明了，主要是因動物模型與臨床間差異較大。從現(xiàn)今的資料看，胰腺炎的病因與下列因素有關(guān)。
1.梗阻因素
由于膽道蛔蟲、乏特氏壺腹部結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等，而致膽汁返流。但這種現(xiàn)象不能解釋：①30%左右的膽、胰管非共同通道的病例；②尸檢膽道無異常改變，而又無酗酒史者何以發(fā)生急性胰腺炎；③胰導(dǎo)管結(jié)扎后，一般發(fā)生慢性胰腺炎，而少有發(fā)生急性胰腺炎者。因此認(rèn)為在一般情況下膽汁逆流入入胰管并不發(fā)生胰腺炎，必須造成胰管內(nèi)一個高壓環(huán)境，如膽管下端明顯梗阻，膽道內(nèi)壓力甚高，高壓的膽汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶進(jìn)入胰腺間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎。動物實驗證明，低壓灌注胰管無急性胰腺炎發(fā)生，當(dāng)壓力過高時則出現(xiàn)急性胰腺炎。臨
急性胰腺炎
床上可以見到，當(dāng)做ERCP檢查時，若灌注壓力過高則發(fā)生急性胰腺炎。胰管經(jīng)高壓灌注后，通過電子顯微鏡觀察，見破裂的部位在胰小管與胰泡的交接處，再沿著細(xì)胞的胞漿膜與基底膜之間滲透，最后破壞基底膜而滲至結(jié)締組織中。膽道有結(jié)石而未造成壺腹部梗阻又未引起膽液高壓逆流入胰管，則不應(yīng)謂之膽源性急性胰腺炎。有人對大量術(shù)中膽道造影病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有胰腺炎的病史者其膽胰管的局部解剖有一些特點：如胰管較粗，膽胰管間角度較大，共同通道較長，膽囊管及總膽管亦較粗，膽石多而小、形狀不規(guī)則等。以上之特點均利于膽囊內(nèi)小結(jié)石移行于膽總管，并在壺腹部暫時停留、阻塞，而引起胰腺炎。
有時當(dāng)結(jié)石通過Oddi括約肌時（特別是形狀不規(guī)則的），造成括約肌痙攣，則高壓的膽汁逆流入胰管而誘發(fā)胰腺炎。當(dāng)膽道感染時細(xì)菌經(jīng)過膽、胰共同的淋巴管回流入胰腺，再加之Oddi括約肌有不同程度的狹窄，而引起胰腺炎的發(fā)生。胰腺內(nèi)有細(xì)菌存在是否會發(fā)生胰腺炎？Widdison等進(jìn)行動物實驗如下：他通過主胰管灌注胰酶而誘發(fā)實驗性胰腺炎。并將動物分成5組，第Ⅰ組接受示蹤大腸桿菌，第Ⅱ～Ⅴ組分別通過膽囊、主胰管、梗阻腎盂腔或結(jié)腸注入一定量大腸桿菌，24小時后作胰腺培養(yǎng)，僅結(jié)腸組在72小時后作培養(yǎng)，各組胰腺均有大腸桿菌生長。與經(jīng)常有細(xì)菌滋生組比較，除結(jié)腸組外，胰腺炎嗇細(xì)菌生長率，胰腺細(xì)菌經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，但不一定發(fā)展成胰腺炎感染。
2.酒精因素
長期飲酒者容易發(fā)生胰腺炎，在西方是常見的現(xiàn)象，占70%。酒精性胰腺炎的發(fā)病機制：①酒精刺激胃的壁細(xì)胞產(chǎn)生大量胃酸，胃酸至十二指腸刺激腸壁的S細(xì)胞及小腸壁的Ⅰ細(xì)胞，而產(chǎn)生CCK-PZ，在短時間內(nèi)胰管內(nèi)形成一高壓環(huán)境；②由于灑精經(jīng)常刺激十二指腸壁，則使腸壁充血水腫，并波及十二指腸乳頭，造成膽胰管開口相對的梗阻；③長期飲酒則胰管內(nèi)蛋白質(zhì)分泌增多，而形成胰管內(nèi)的“蛋白栓”（Intraductal Protein Plug），造成胰腺管梗阻。在此基礎(chǔ)上當(dāng)某次大量飲酒和暴食的情況下，促進(jìn)胰酶的大量分泌，致使胰腺管內(nèi)壓力驟然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶進(jìn)入腺泡之間的間質(zhì)而促發(fā)急性胰腺炎。灑精與高蛋白高脂肪餐同時攝入，不僅胰酶分泌增加，同時又可引起高脂蛋白血癥。這時胰脂肪酶分解甘油三酯釋出游離脂肪酸而損害胰腺。
3.血管因素
胰腺的小動、靜脈急性栓塞、梗阻，發(fā)生胰腺急性血循環(huán)障礙而導(dǎo)致急性胰腺炎，這一現(xiàn)象已被證實。有人用直徑8～20μm的微粒體做胰腺動脈注射，則引起大的實驗性胰腺炎。Popper在胰腺炎的尸檢中，發(fā)現(xiàn)胰血管中有動脈粥樣化血栓。 另一種血管因素是建立在胰管梗阻的基礎(chǔ)上，當(dāng)胰管梗阻后，胰管內(nèi)高壓，則將胰酶被動性的“滲入”間質(zhì)，由于胰酶的刺激則引起間質(zhì)中的淋巴管、靜脈、動脈栓塞，繼而胰腺發(fā)生缺血壞死，其發(fā)生的過程如圖2所示。從圖中可以看出，水腫型與出血壞死型胰腺炎，兩者無迥然的界限，前者若處理不當(dāng)是可以發(fā)展成為后者。Reily對在心源性休克中胰腺缺血的基礎(chǔ)血流動力學(xué)的機制進(jìn)行實驗，給豬造成心包堵塞誘發(fā)心源性休克，觀察胰腺的血流動力學(xué)，發(fā)現(xiàn)胰腺血流不均勻地減少比單獨休克動物的心排出量降低較明顯，胰腺缺血的增加是由于選擇性胰腺血管收縮和灌注壓降低所引起的。在心源性休克時發(fā)生的胰腺缺血，主要是由于選擇性胰腺血管收縮。
Castillo等研究300例體外循環(huán)手術(shù)病人，以觀察體外循環(huán)對胰腺有無損傷。在術(shù)后1、2、3、7和10天分別測定血淀粉酶、胰同工酶、脂酶。80例中23例有腹部發(fā)現(xiàn)，3例發(fā)生嚴(yán)重胰腺炎，11%術(shù)后死于繼發(fā)性胰腺炎。
4.外傷和醫(yī)源性因素
胰腺外傷使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致發(fā)生急性重型胰腺炎。醫(yī)源性胰腺炎有兩種情況會發(fā)生胰腺炎：一種是在做胃切除時發(fā)生，特別是在胃竇沖淡或十二指腸后壁潰瘍，穿透至胰腺，當(dāng)行胃切除時，對胰腺上的潰瘍面進(jìn)行搔刮而形成胰漏，胰液漏出對胰腺進(jìn)行自我消化。另一種情況是手術(shù)并未波及胰腺，而發(fā)生手術(shù)后胰腺炎，這多因在胰腺鄰近器官手術(shù)招引的，可能是因Oddi括約肌水腫，使胰液引流不暢，損傷胰腺血運，各種原因刺激迷走神經(jīng)，使胰液分泌過多等。
5.感染因素
急性胰腺炎可以發(fā)生各種細(xì)菌感染和病毒感染，如腮腺炎病毒、腺病毒、甲型肝炎病毒以及細(xì)菌性肺炎等感染。病毒或細(xì)菌是通過血液或淋巴進(jìn)入胰腺組織，而引起胰腺炎。一般情況下，這種感染均為單純水腫性胰腺炎，發(fā)生出血壞死性胰腺炎者較少。
6.代謝性疾病
�。�1）高鈣血癥：高鈣血癥所引起的胰腺炎，可能與下列因素有關(guān)：鈣鹽沉積形成胰管內(nèi)鈣化，阻塞胰管使胰液進(jìn)入間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎；促進(jìn)胰液分泌；胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌浮?/p>
�。�2）高脂血癥：發(fā)生急性胰腺炎病例中約1/4的病人有高脂血癥。可能是因為胰腺的小血管被凝聚的血清脂質(zhì)顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，造成胰腺小血管的損害并栓塞。當(dāng)血中甘油三酯達(dá)到
急性胰腺炎
5～12mmol/L時，則可出現(xiàn)胰腺炎。
7.其他因素
如藥物過敏、藥物中毒、血色沉著癥、腎上腺皮質(zhì)激素、遺傳等。
【發(fā)病機理】
急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）的發(fā)病機理主要是由于胰酶對胰腺的自我消化，對其周圍組織的消化，從而繼發(fā)一系列的器官的功能障礙。胰腺含有非常豐富的消化酶：蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰腺腺泡分泌的酶主要有胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧肽酶、彈力酶、磷脂酶A2、硬蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶等。正常情況下除脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶是以活性型存在外，其他的均是以非活性狀態(tài)存在。在病理情況下，這些酶在胰腺導(dǎo)管及細(xì)胞內(nèi)被活化后即可引起胰腺炎的發(fā)生。 胰酶在胰腺管內(nèi)活化：由于各種因素使膽汁、十二指腸液、腸酶、乳化脂肪、溶血卵磷脂等返流于胰管，則使胰管內(nèi)的各種酶原活化，活化的酶對胰腺組織自我消化而發(fā)生胰腺炎。
胰酶在細(xì)胞內(nèi)活化：胰腺泡細(xì)胞內(nèi)的酶原顆粒，因其中含有胰腺自身分泌的蛋白酶抑制因子（PSTI）防止細(xì)胞內(nèi)酶活化。在細(xì)胞內(nèi)形成的一種溶酶體酶，正常情況下此酶和酶顆粒是分離的。在致病因子作用下，則酶顆粒和溶酶體通過一種吞噬現(xiàn)象而融合，在pH低的情況下致使酶原在細(xì)胞內(nèi)活化，而損害細(xì)胞自身。若胰酶流入組織間，將使胰腺病變進(jìn)一步加重并引起鄰近的臟器損害，病變繼續(xù)發(fā)展則可發(fā)生多器官的損傷。 急性胰腺炎除上述的自身消化外，近年來對其又進(jìn)一步進(jìn)行了深入的研究，發(fā)現(xiàn)胰蛋白酶和抗胰蛋白酶系統(tǒng)、磷脂酶A和血栓素A2、胰腺血循障礙、氧自由基、細(xì)胞膜的穩(wěn)定性以及內(nèi)毒素等，在急性胰腺炎的發(fā)病機理中起了重要作用。
1.胰蛋白酶-抗胰蛋白酶系統(tǒng)
胰腺分泌多種抗胰蛋白酶因子，它能夠阻止胰蛋白酶的自身激活和自身消化。在重型胰腺炎時則局部的抗胰蛋白酶消耗，致使胰酶無限制的活化和自身消化。中胰蛋白酶（MT），它是不受抗胰蛋白酶抑制的，其含量在胰液中不及胰蛋白酶的10%，但活性比胰蛋白酶高3倍，對胰蛋白酶抑制因子有對抗作用，因此，它對胰腺的完整性以及胰外組織的損害是一嚴(yán)懲的威脅。 實驗證明抗胰蛋白酶治療急性胰腺炎療效是明顯的。干凍血漿內(nèi)含有大量的抗胰蛋白酶，因而用干凍血漿于急性胰腺炎癥人，不僅僅補充了膠體，同時亦補充了抗胰蛋白酶。
2.磷脂酶A和血栓素A2
磷脂酶A（PLA）被稱之為急性胰腺炎發(fā)病機理的“關(guān)鍵酶”。胰腺腺泡細(xì)胞的自身消化與PLA直接相關(guān)。急性胰腺炎起始時，PLA酶原被膽鹽、胰蛋白酶、鈣離子和腸肽等激活，繼而PLA水解腺泡細(xì)胞膜的卵磷脂，生成游離脂肪酶（FFA）以及溶血卵磷脂，后者可以使細(xì)胞膜崩潰，則細(xì)胞內(nèi)各種消化酶釋出，而致胰腺出血壞死以及全身各器官損害。PLA在急性胰腺炎病人的血漿中存在有兩種不同的類型。當(dāng)PLA從膜磷脂分解FFA和溶血卵磷脂的過程中，產(chǎn)生一種血栓素A2，它使血管強烈收縮。當(dāng)血栓素A2（TXA2）病理性增多，以及TXA2/PGI2的失調(diào)則可導(dǎo)致胰腺的供血發(fā)生障礙，同時又使細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜破壞以及細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加。當(dāng)阻止TXA2的增加和維持TXA2/PGI2的平衡，則能有效的控制急性胰腺炎的發(fā)展。
3.溶酶體酶
以往認(rèn)為急性胰腺炎時胰酶的激活是在腺泡的細(xì)胞外，近年發(fā)現(xiàn)酶原的激活可以通過溶酶體水解酶的作用在腺泡的細(xì)胞內(nèi)發(fā)生。它的pH值較低，在酶性環(huán)境中能使胰蛋白酶抑制因子失活，而導(dǎo)致胰酶在細(xì)胞內(nèi)激活。有人認(rèn)為胰蛋白酶原在腺泡內(nèi)被溶酶體激活是胰酶自身消化，和胰腺出血的重要一步。Wilson的研究認(rèn)為溶酶體的參與是酒精性急性胰腺炎的重要原因。
4.胰腺血循環(huán)障礙
在胰腺炎時，胰腺的血流量反而減少，這一點與其他組織是迥然不同，而且胰腺組織對血流量的改變亦很敏感。在急性重型胰腺炎（急性出血性胰腺炎），胰腺血流量有明顯減少。在急性水腫型胰腺炎時，由于胰腺組織進(jìn)行性缺血，若不予以解除，則因進(jìn)行性缺血而致急性出血性胰腺炎。其原因是胰腺腺泡之間的血管栓塞以至梗阻，則胰腺缺血而發(fā)生壞死并且病變進(jìn)行性加重。胰腺血循障礙另一因素是由于炎癥刺激毛細(xì)血管，特別是微小的靜脈被栓塞進(jìn)一步引起回流發(fā)生障礙，這是病變加重的又一原因。據(jù)研究，酒精性胰腺炎的發(fā)病，血循環(huán)障礙起著重要的作用。Ssafey等認(rèn)為毛細(xì)血管的通透性增加是急性胰腺炎早期的重要病理生理現(xiàn)象。因而若能改善毛細(xì)血管的通透性，則對急性胰腺炎的治療尤為有益。毛細(xì)血管的通透性與氧自由基密切相關(guān)。Ven Ooijen的實驗指出，TXA2的增加是缺血所致的急性胰腺炎之關(guān)鍵因素，當(dāng)缺血、缺氧則激活血小板，血小板的聚集加之TXA2的作用下，又加重了胰腺組織的缺血。
5.氧衍生自由基
近來的研究提示
急性胰腺炎
，氧自由基參與了急性胰腺炎的病理生理過程。氧自由基可以被體內(nèi)的氧化物岐化酶（SOD）過氧化氫酶（CAT）所清除。 氧化物岐化酶（SOD）：存在于細(xì)胞液和線粒體中，是清除體內(nèi)活性氧的特異性酶，可以加快活性氧岐化反應(yīng)的速度，使正常代謝所產(chǎn)生的活性氧無害化。 過氧化氫酶（CAT）：它可催化H2O2還原生成H2O，是細(xì)胞的一個重要的氧自由基的清除劑。
谷光甘肽過氧化物酶：它存在于胞漿和線粒體中，并參與多種過氧化物的還原反應(yīng)。在正常生理條件下，氧自由基與清除系統(tǒng)是平衡的。當(dāng)氧自由基與清除系統(tǒng)的功能下降，導(dǎo)致活性氧對胰腺的損害。氧自由基可以使蛋白質(zhì)、核酸、脂質(zhì)和多糖等大分子損害，則胰腺的毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致胰腺水腫、出血和組織變性、壞死。在急性胰腺炎時，胰腺組織的SOD降低，血中的SOD活性增強，這是由于氧自由基引起的脂質(zhì)過氧化物增加所致。氧自由基還可使膜的穩(wěn)定性降低，則胰腺腺細(xì)胞溶酶體釋放以及各種胰酶的活化釋放；氧自由基又可激活磷脂酶A，從而使胰腺細(xì)胞膜上的卵磷脂分解，進(jìn)一步造成胰腺組織的損傷。有人用SOD、CAT靜脈注射，見其活性時間很短，僅幾分鐘。故有人將這兩種酶與大分子聚合體乙烯乙二醇（PGE）結(jié)合，則在血漿中可以保持活性30～40小時，使大鼠的胰腺炎明顯減輕。
6.其他
內(nèi)毒素血癥亦參與了急性胰腺炎的發(fā)展過程。它是由急性胰腺炎時所產(chǎn)生的內(nèi)毒素血癥，反過來又加重了胰腺的損傷。有人為內(nèi)毒素?fù)p害線粒體結(jié)構(gòu)，影響ATP酶和氧化磷酸化偶聯(lián)過程，使能量代謝發(fā)生障礙；改變機體免疫功能；直接破壞單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞內(nèi)的溶酶體膜，從而造成細(xì)胞損害；并能使機體發(fā)生一系列的病理改變：血管舒縮功能、血小板及白細(xì)胞下降等。 總之，急性胰腺炎的發(fā)病機理是復(fù)雜的，由于各種酶的作用可使胰腺細(xì)胞的細(xì)胞膜、細(xì)胞器均可發(fā)生正、負(fù)作用。目前對其正處于深入研究階段。深信急性胰腺炎的發(fā)病，往往不是單一的機制，往往是多種因素相互促進(jìn)，形成了一惡性循環(huán)鏈。怎樣能夠較好地切斷此鏈，則急性胰腺炎的治療將出現(xiàn)一個飛躍。
【病理改變】
�。ㄒ唬┮认俜置诘奈镔|(zhì)
胰泌素，它是一種由25個氨基酸組成的多肽，其分泌細(xì)胞分布在十二指腸和空腸上端，當(dāng)小腸腔內(nèi)pH減低時，則刺激胰泌素分泌增加。胰泌素增加HCO3-分泌，其增加量與劑量有關(guān)。大劑量的胰泌素可抑制胰酶的分泌。當(dāng)慢性胰腺炎時，胰腺對胰泌素刺激的反應(yīng)降低。血管活性腸肽（VIP）：是由小腸粘膜提取的具有強烈的擴血管作用的多肽，其分子結(jié)構(gòu)與胰泌素近似，分泌VIP的細(xì)胞遍及整個腸道，以回腸最高，它亦存在于腸壁的神經(jīng)末梢，因而認(rèn)為它亦屬于一種神經(jīng)遞質(zhì)。
CCK-PZ：是由十二指腸及空腸粘膜提取的一種肽類物質(zhì)，它可刺激胰腺分泌大量胰液，稱之促胰酶素（pancreozymin）。它與縮膽囊素（choletystokinin）相同，同時有收縮膽囊和松馳括約肌的作用，故稱為縮膽囊素-促胰酶素（cholecystokinin-pancreozymin，CCK-PZ）。
抑制胰液分泌的物質(zhì)
胰高血糖素，它可抑制胰泌素刺激時所引起的HCO3-的分泌。其抑制效應(yīng)與劑量成正比。同時它對CCK刺激胰酶分泌呈競爭性抑制。
降鈣素（Calcitonin）：可抑制胰泌素或者CCK刺激的胰腺分泌，其作用并不伴有降低血鈣，故不是由于低血鈣所致。 腎上腺素及去甲基腎上腺素：是刺激α-腎上腺素能受體的藥物，它通過引起強烈的血管收縮，減少正常胰腺或受刺激的胰腺的分泌。但如果血管收縮作用被α-腎上腺素能受體抑制劑所消除時，則去甲基腎上腺素反而增加胰腺的水與電解質(zhì)分泌。 抗膽堿能藥物：如阿托品等均能減少胰腺的分泌，其作用在對抗迷走神經(jīng)興奮方面，勝于對抗CCK的直接刺激。
（二）急性胰腺炎時對全身各系統(tǒng)的影響
1.急性胰源性肺衰
急性胰腺炎，特別是急性重型胰腺炎對呼吸功能的影響，早在數(shù)十年前已被臨床醫(yī)生所注意。主要表現(xiàn)為氣急、發(fā)紺等表現(xiàn)，但這些癥狀，并不完全與胰腺炎的嚴(yán)重性成正比。自70年代以來對其認(rèn)識逐步加深，證實為成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。 ARDS是重型急性胰腺炎的一個常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，急性重型胰腺炎有進(jìn)行性呼吸困難者占14.2～33%（首次發(fā)病者更為多見）。當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難的病人中，死亡率高達(dá)30～40%。1974年Feller分泌200例急性胰腺炎，其中83例系重癥患者，18例有呼吸功能衰竭，17例（不吸氧）動脈血氧分壓低于9.33kPa者為38%。從發(fā)病后早期的肺功能檢查觀察，顯示肺的吸氣容量降低、阻力升高、肺的彌散能力亦下降。從實驗性急性胰腺炎的觀察，表現(xiàn)有動靜脈分流量增加，每分鐘呼吸容量、氧耗量、肺的穩(wěn)定性指數(shù)均有降低。急性呼吸功能不全可發(fā)生于急性胰腺炎的早期，動脈血低氧血癥是早期常見的癥狀，可發(fā)生于胸部X線片尚未出現(xiàn)改變之前。19
急性胰腺炎
74年Olsen報道一組病例（100例），80例做胸部X線檢查，25%有胸膜滲出、肺不張、肺炎等。
（1）急性胰腺炎所致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），原因甚多，尚無十分明確的論點，綜合當(dāng)前一些學(xué)者的觀點如下： A.關(guān)于胰酶的作用：糖類酶對組織似乎無害，而蛋白類和脂肪類酶則是致病的重要因素。胰蛋白酶包括胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、羥基肽酶原、氨基肽酶、彈力蛋白酶原、膠原蛋白酶等。其中胰蛋酶原和彈力蛋白酶原的作用最為重要�；罨囊鹊鞍酌福═rypsin）幾乎可以激活所有的胰酶，也可激活因子Ⅶ，繼而激活凝血、纖溶、補體、激肽等多個酶系統(tǒng)。胰蛋白酶（Try）是一種肽鏈內(nèi)切酶，人體Try可分為Try-Ⅰ和Try-Ⅱ兩種。Try-Ⅰ是一種陽離子蛋白質(zhì)，Try-Ⅱ是一種陰離子蛋白質(zhì)。正常人血中Try約300～460ng/dl，當(dāng)急性胰腺炎時可高于10倍以上。彈力蛋白酶在肺出血和肺水腫中起主要作用，同時也引起血管壁破壞，同時它還可水解彈力纖維，并作用于其他多種蛋白質(zhì)底物，如血紅蛋白、酪蛋白、纖維蛋白、白蛋白等。
脂肪酶類包括脂肪酶、共脂酶、膽固醇脂酶、磷脂酶A原。前三者主要是通過水解相應(yīng)的底物，產(chǎn)生游離脂肪酸（FFA），F(xiàn)FA既可引起組織損傷，又是細(xì)胞毒性產(chǎn)物，可使細(xì)胞變性、壞死、溶解，對肺有明顯的損傷。磷脂酶A（PLA）分解卵磷脂也能產(chǎn)生FFA和溶血卵磷脂。PLA可被Try激活，PLA可分為PLA1和PLA2兩種，后者穩(wěn)定，一般所產(chǎn)的PLA是指PLA2。
PLA的作用：水解卵磷脂，產(chǎn)生FFA和溶血卵磷脂；水解肺表面活性物質(zhì)，引起肺不張；水解細(xì)胞膜上的磷脂，影響細(xì)胞膜通透性；水解線粒體膜上含磷脂的酶，從而影響細(xì)胞的氧化磷酸化過程；降低肺細(xì)胞溶酶體的穩(wěn)定性，使其釋放，從而破壞組織，使肺灌注異常。
活化的Try能激活血中多個酶系統(tǒng)，改變血的粘滯度，肺灌注不足，則肺機能降低，表面活性物質(zhì)合成減少，代謝產(chǎn)物在局部堆積，肺血管受損則通透性嗇。在急性胰腺炎時，多數(shù)情況下是心輸出量嗇，外周血管阻力降低，呈高動力循環(huán)狀態(tài)，這可能與肺動-靜脈分流明顯增加有關(guān)。一部分肺組織灌注不足，另一部分肺組織灌注過度現(xiàn)象，它可能是胰源性肺損傷的另一特點。
B.凝血系統(tǒng)的作用：急性胰腺炎時釋放Try入血，激活凝血系統(tǒng)，引起肺血栓形成和栓塞，在栓塞的基礎(chǔ)上釋放組織胺、5-羥色胺等血管活性物質(zhì)，引起肺血管收縮，血管內(nèi)膜損傷、通透性增加，肺水腫形成。
C.補體系統(tǒng)的作用：補體是血中一組免疫球蛋白分子。它一旦被激活，即形成鏈鎖反應(yīng)而產(chǎn)生許多具有活性的碎片和復(fù)合物分子，導(dǎo)致多方面的損傷效應(yīng)。如C3a、C5a、C567可使血管旁肥大細(xì)胞釋放組織胺，使血管機能紊亂和內(nèi)膜損傷。補體（C3）被Try激活，C3亦可通過激活因子Ⅶ間接被激活。補體的損傷既是全身性的，肺部損傷當(dāng)然亦不例外。
此外，激肽類物質(zhì)通過Try的激活后，亦可使肺受損，血管擴張。損傷血管內(nèi)膜，增加血管通透性等。
近年來自由基在胰腺炎時所致的肺損害，亦引起許多人的重視。如O2-、H2O2、OH-，它們均為過氧化，分解磷脂后釋放的物質(zhì)，引起血管機能紊亂、內(nèi)膜紊亂、通透性增加，還可使支氣管平滑肌收縮、粘膜水腫等。 另一些病例由于急性胰腺炎時，嚴(yán)重的脫水則血液為高凝狀態(tài)，同時血管內(nèi)膜常有內(nèi)膜炎，則集聚的血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞將微血管栓塞。也有的病例由于急劇腹痛，通過神經(jīng)反射，加之兒茶酚胺、組織胺等物質(zhì)的作用，使肺的小動脈痙攣。組織胺除使小動脈收縮外，亦可引起小靜脈收縮，此外還有其他因素如急性胰腺炎時腹脹、膈肌抬高、胸膜滲出等，均可影響呼吸。少數(shù)病例因急性胰腺炎時纖維蛋白增多，積聚于肺內(nèi)嚴(yán)重影響了氣體的交換。
�。�2）當(dāng)肺衰發(fā)生時，發(fā)現(xiàn)肺的重量增加，突變，并有散在的多發(fā)性出血點。鏡檢可見肺間質(zhì)充血、水腫、肺泡內(nèi)外出血。有時可見局灶性肺泡塌陷融合。肺衰時功能殘氣量下降，死腔量與潮氣量之比增大，肺分流量增大，而肺的彌散能力下降。過度換氣則發(fā)生呼吸性堿中毒。由于乳酸血癥逐漸加重，以及二氧化碳排出受阻，最后可成為呼吸性、代謝性酸中毒。
2.急性重型胰腺炎心血管的改變
重型胰腺炎可見驟然死亡病例，尸檢時發(fā)現(xiàn)心臟有明顯的損害，如心肌梗死、心內(nèi)膜炎或傳導(dǎo)系統(tǒng)損害。例：候×，58歲。3周來經(jīng)常失眠，食欲不振。但無腹痛發(fā)燒等現(xiàn)象，尚能參加正常工作。某日晚因疲乏但能入睡，翌日凌晨5時發(fā)現(xiàn)病人已死亡。尸檢證實為出血壞死型胰腺炎，腹腔內(nèi)有少量滲出液。淀粉酶＞1064單位（溫氏單位），心包內(nèi)有積液，左室前壁有大塊梗死病灶。
急性胰腺炎對心血管的損害，原因尚不甚明了�，F(xiàn)今認(rèn)為系胰酶進(jìn)入血循環(huán)，引起冠狀動脈痙攣，胰蛋白酶及多肽類物質(zhì)直接損害心��；胰腺炎性滲出液積存于腹膜后，刺激腹腔神經(jīng)叢，反射性廣泛性血管痙攣等因素。有人認(rèn)為系胰腺內(nèi)含有心肌抑制因子，其根據(jù)是將胰腺做成勻漿，注入動脈體內(nèi)可抑制心肌用氧。亦有人提出在急性胰腺炎時，釋放某種物質(zhì)，使心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)興奮而致心率紊亂，以至心室纖維顫動。
3.急性胰腺炎時的腎衰
這種腎衰的發(fā)生屢見不鮮，除因低血容量外，正常的血容量者亦常見到，其原因是，胰酶產(chǎn)生的蛋白分解產(chǎn)物是腎臟的毒性物質(zhì)，它
急性胰腺炎
作用于腎小球及腎小管，造成上皮細(xì)胞腫脹、脫落、壞死等改變；纖維蛋白及纖維蛋白原亦可沉積于腎小球上；內(nèi)毒素又使腎小動脈阻力加大，而使腎血流量降低。
4.精神神經(jīng)系統(tǒng)的改變
這種改變表現(xiàn)為譫妄、恍惚、昏迷以至精神失常等現(xiàn)象。感染、中毒、高燒，以及長期嗜酒酒精中毒等是精神癥狀的原因。近年來發(fā)現(xiàn)急性重型胰腺炎時，產(chǎn)生大量的磷酸脂酶A，它與神經(jīng)系統(tǒng)有強烈的親合力并損害神經(jīng)。另外分解腦細(xì)胞的卵磷脂酶所產(chǎn)生的溶血卵磷脂（Lysolecithin），它為蛇毒成分具有強烈的神經(jīng)毒性。少數(shù)病人由于血循中的胰脂肪酶增多，而使顱內(nèi)脂肪壞死、軟化或出血，成為胰源性腦病。
5.電解質(zhì)的改變
重型胰腺炎時脂肪酶將中性脂肪分解為甘油及脂肪酸，后者與鈣結(jié)合而皂化，引起急性低鈣已為我們所熟知。此外當(dāng)急性重型胰腺炎時釋放胰高糖素，它促使甲狀腺釋放降鈣素而抑制甲狀旁腺自骨骼中動員鈣，但正常人注射胰高糖素，并未引起低血鈣，因此現(xiàn)今有人認(rèn)為低鈣的原因，系甲狀旁腺素被蛋白酶分解，而不能維持鈣的水平。以上兩種情況經(jīng)注甲狀旁腺素均可奏效。
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