慢性胰腺炎慢性胰腺炎
疾病概述
慢性胰腺炎是由于膽道疾病或酒精中毒等因素導(dǎo)致的胰腺實質(zhì)進(jìn)行性損害和纖維化，常伴鈣化、假性囊腫及胰島細(xì)胞減少或萎縮。主要表現(xiàn)為腹痛、消瘦、營養(yǎng)不良、腹瀉或胰島細(xì)胞的分布脂肪痢，后期可出現(xiàn)腹部包塊、黃疸和糖尿病等�？捎弥形麽t(yī)藥物治療。
注意事項：
1.慢性胰腺炎病程遷延，病人應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，要積極配合治療，并堅持不懈。
2.如遇急性發(fā)作，要及時到醫(yī)院就診，并按急性胰腺炎作進(jìn)一步處理。如無急性發(fā)作也定期到醫(yī)院檢查。
3.有伴糖尿病者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑控制飲食，并在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用降糖藥物。
4.有腹瀉者應(yīng)采用高糖、高蛋白、低脂肪飲食，或加用胰酶片等藥物，不要濫胰酶片用抗菌藥物。
5.如有膽道疾病要積極治療，必要是作外科手術(shù)治療，以利胰腺疾病的康復(fù)。
6.必須禁酒、戒煙。避免過食、飽餐，以免進(jìn)一步損傷胰腺功能。
疾病分類編輯本段回目錄
普通外科，肝膽外科
疾病描述
是指胰腺實質(zhì)的壞死、出血、脂肪壞死等引起的局部及全身多器官一系列的損害。本病病情危重，死亡率極高。急性胰腺炎是常見的急腹癥之一。急性胰腺炎不僅是胰腺的局部炎癥病變，而且是涉及多個臟器的全身性疾病。
癥狀體征
慢性胰腺炎由于病變程度不同．癥狀和體征等臨床表現(xiàn)也有很大差異。
1．腹痛 是主要臨床癥狀。腹痛劇烈．起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰則呈腰帶狀向腰背部放射痛。飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在醉酒后12-48小時期間發(fā)病，出現(xiàn)腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之后出現(xiàn)腹痛。
2．惡心、嘔吐 常與腹痛伴發(fā)。嘔吐劇烈而頻繁。嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容，偶可伴咖啡樣內(nèi)容。
3．腹脹 早期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時可由腹膜后蜂窩織炎刺激所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張。腹脹以上腹為主。腹腔積液時腹脹更明顯：病人排便、排氣停止。腸鳴音減弱或消失。
4．腹膜炎體征 水腫性胰腺炎時，壓痛只限于上腹部，常無明顯肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛．范圍較廣或延及全腹。
5．其他 初期常呈中度發(fā)熱，約38℃左右。合并膽管炎者可伴寒戰(zhàn)、高熱。胰腺壞死伴感染時，高熱為主要癥狀之一。黃疸可見于膽源性胰腺炎�；蛘哂捎谀懣偣鼙凰[的胰頭壓迫所致。重癥胰腺炎病人出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降，低血容量，乃至休克。 伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促，呼吸困難和發(fā)紺。還可有精神癥狀，包括感覺遲鈍，意識模糊，易怒，精神變態(tài)和昏迷。少數(shù)重癥胰腺炎可于左腰部有青紫色斑（Grey-Turner征），在臍周也可有青紫色斑（Cullen征）。胃腸出血時可發(fā)生嘔血和便血。血鈣降低時，可出現(xiàn)手足抽搐。
疾病病因
慢性胰腺炎急性胰腺炎的病因有多種。主要與膽道疾病或過量飲酒有關(guān)。
1．梗阻因素 在歐洲、亞洲及我國較多見。最常見的梗阻原因是膽結(jié)石。引起Vater壺腹部阻塞的原因有：膽結(jié)石通過或嵌頓于Vater壺腹，膽道蛔蟲，十二指腸乳頭水腫，壺腹部括約肌痙攣，壺腹部狹窄等；膽胰共同通路的梗阻，導(dǎo)致膽汁反流進(jìn)入胰管，造成膽汁誘發(fā)的胰實質(zhì)損傷。單純胰管梗阻也足以引起胰腺損害。
2．過量飲酒 在美國都市中過量飲酒是急性胰腺炎的主要原因。在我國此種情況也不少見。過量飲酒與急性胰腺炎的發(fā)病有密切關(guān)系。
3．暴飲暴食 尤其過食高蛋白、高脂肪食物．加之飲酒．可刺激胰液的過量分泌，在伴有胰管部分梗阻時，可發(fā)生急性胰腺炎。
4．高脂血癥 也是急性胰腺炎的一個病因：高脂血癥可繼發(fā)于腎炎，去勢治療及應(yīng)用外源性雌激素，以及遺傳性高脂血癥（I型、V型）。
5．高鈣血癥 常發(fā)生于甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人。鈣能誘導(dǎo)胰蛋白酶原激活使胰腺自身破壞；高鈣可產(chǎn)生胰管結(jié)石造成胰管梗阻；高鈣還可刺激胰液分泌增多。經(jīng)腹膜吸收入血液，使血淀粉酶和脂肪酶升高；大量胰酶入血可導(dǎo)致肝、腎、心、腦等器官的損害，引起多器官功能不全綜合征。
病理生理
程度不同的水腫、出血和壞死是急性胰腺炎的基本病理改變。
1．急性水腫性胰腺炎 病變多局限于胰體尾部。病變的胰腺腫大變硬，被膜緊張。鏡下見間質(zhì)充血水腫并有中性粒及單核細(xì)胞浸潤。有時可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無出血。屬輕型病變，及時解除病因，經(jīng)治療后炎癥較易在短期內(nèi)消退。
2．急性出血壞死性胰腺炎 病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴輕微炎癥反應(yīng)。病變胰腺腫大，質(zhì)軟，出血呈暗紅色，嚴(yán)重者整個胰腺變黑，分葉結(jié)構(gòu)模糊。腹腔內(nèi)有血性腹水或血性混濁滲液。胰腺周圍組織可見散在的黃白色皂化斑或小塊狀的脂肪壞死灶。鏡下：胰腺組織呈大片凝固壞死，間質(zhì)小血管壁也有壞死。壞死胰腺以局部纖維化而痊愈或轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺�。晚期壞死胰腺組織合并感染，形成胰腺膿腫。其主要致病菌為革蘭陰性桿菌，與腸道茵群移位有關(guān)。
診斷檢查
慢性胰腺炎診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，實驗室檢查和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。
1．實驗室檢查：
�。�1）胰酶測定：血清淀粉酶測定是被最廣泛應(yīng)用的診斷方法。血清淀粉酶增高在發(fā)病后24小時內(nèi)可被測得，血清淀粉酶值明顯升高》500 U／dl（正常值40～180 U／dl，Somogyi法），其后7天內(nèi)逐漸降至正常。尿淀粉酶測定也為診斷本病的一項敏感指標(biāo)。尿淀粉酶升高稍遲但持續(xù)時間比血清淀粉酶長。尿淀粉酶明顯升高（正常值80-300U／dl，Somogyi法）具有診斷意義。淀粉酶的測值愈高，診斷的正確率也越高。但淀粉酶值的高低，與病變的輕重程度并不一定成正比。血清脂肪酶明顯升（正常值23－300U／L）是診斷急性胰腺炎較客觀的指標(biāo)。 血清淀粉酶的同工酶的稠，定提高了本病診斷的正確性。當(dāng)血清淀粉酶升高但P-同工酶不高時可除外急性胰腺炎的診斷：
�。�2）其他項目：包括白細(xì)胞增高，高血糖，肝功能異常，低血鈣、血?dú)夥治黾癉IC指標(biāo)異常等。診斷性穿刺偶爾用于診斷．穿刺液呈血性混濁。淀粉酶和脂肪酶升高有診斷意義，由于本方法的侵襲性和可能的并發(fā)癥，因此并不是理想的診斷方法。
2．放射影像學(xué)診斷：
�。�1）胸部X線片：左肺下葉不張，左半膈肌升高，左側(cè)胸水等反映膈肌周圍及腹膜后的炎癥。支持急性胰腺炎的診斷但缺乏特異性．是輔助性診斷指標(biāo)。
（2）腹部平片：可見十二指腸充氣，表示近段空腸麻痹擴(kuò)張。還可見結(jié)腸中斷征，表示橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張，脾曲結(jié)腸和遠(yuǎn)段結(jié)腸內(nèi)無氣體影�；蚩梢姷侥懡Y(jié)石影和胰管結(jié)石影，及腰大肌影消失等。是急性胰腺炎的輔助診斷方法。
�。�3）腹部B超：可幫助診斷。B超掃描能發(fā)現(xiàn)胰腺水腫和胰周液體的積聚。還可探查膽囊結(jié)石，膽管結(jié)石。但受局部充氣腸袢的遮蓋．限制了其應(yīng)用。（4）增強(qiáng)CT掃描：是近年來被廣泛接受的敏感的確診急性胰腺炎的方法。胰腺的改變包括彌漫性或局灶性胰腺增大．水腫，壞死液化，胰腺周圍組織變模糊，增厚．并可見積液。還可發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎的并發(fā)病，如胰腺膿腫，假囊腫或壞死等，增強(qiáng)CT掃描壞死區(qū)呈低密度（《50Hu）。對診斷和治療方案的選擇有很大的幫助。
�。�5）MRI：可提供與CT相同的診斷信息。
3．臨床分型 輕型急性胰腺炎：或稱水腫性胰腺炎．主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐；腹膜炎范圍限于上腹，體征輕；血、尿淀粉酶增高，經(jīng)及時的液體治療短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)，死亡率很低。重癥急性胰腺炎：或稱出血壞死性胰腺炎．除上述癥狀外，腹膜炎范圍大，擴(kuò)及全腹，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有黃疸，意識模糊或譫妄，腹水呈血性或膿性，可有胃出血，休克。實驗室檢查：白細(xì)胞增多（≥16x 109／L），血糖升高（》 11．1mnol／L），血鈣降低（《1．87mmol／L），血尿素氮或肌酐增高，酸中毒；Pa02下降《8kPa（《60mmHg），應(yīng)考慮ARDS；甚至出現(xiàn)DIC、急性腎衰竭等。死亡率較高。 其他評定標(biāo)準(zhǔn) 針對重癥急性胰腺炎國際上還有許多其他的評定標(biāo)準(zhǔn)。如急性生理學(xué)和慢性健康評分標(biāo)準(zhǔn)APACHEn（對病情及預(yù)后估計很有幫助，但是較為繁瑣。 急性胰腺炎的局部并發(fā)癥 包括胰腺壞死、急性胰腺假囊腫和胰腺膿腫。 胰腺壞死 指胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴胰周脂肪壞死。根據(jù)有無感染又將胰腺壞死分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。 胰腺膿腫 指急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，由胰腺組織壞死液化繼發(fā)感染形成膿腫，膿液培養(yǎng)有細(xì)菌或真菌生長。 急性胰腺假囊腫 胰腺周圍液體積聚未被吸收．被纖維組織包裹形成假囊腫。
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