一、胰島素
胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素。它由胰腺的胰島β細(xì)胞分泌，在糖尿病治療中具有極為重要的地位。
�。ㄒ唬┳饔脵C(jī)制
胰島素主要通過(guò)與細(xì)胞表面的胰島素受體結(jié)合，激活細(xì)胞內(nèi)一系列信號(hào)傳導(dǎo)通路，促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白向細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)，從而增加細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和利用。同時(shí)，它還能抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，減少糖原分解和糖異生過(guò)程，降低血糖水平。在肌肉細(xì)胞中，胰島素促使葡萄糖合成糖原儲(chǔ)存起來(lái)；在脂肪細(xì)胞內(nèi)，它促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪酸并儲(chǔ)存于脂肪組織中。
（二）分類(lèi)及特點(diǎn)
1.速效胰島素：如門(mén)冬胰島素、賴脯胰島素等。這類(lèi)胰島素起效迅速，通常在皮下注射后10-15分鐘即可起效，作用高峰在注射后1-2小時(shí)，持續(xù)時(shí)間約3-5小時(shí)。其優(yōu)點(diǎn)是能夠在進(jìn)餐前即刻注射，更好地模擬生理性胰島素分泌，有效控制餐后血糖高峰。但由于作用時(shí)間短，需要在每餐之前都進(jìn)行注射。
2.短效胰島素：普通胰島素是其代表。皮下注射后30分鐘左右起效，作用高峰在2-4小時(shí)，持續(xù)時(shí)間約6-8小時(shí)。短效胰島素一般在餐前30分鐘注射，雖然使用不如速效胰島素方便，但價(jià)格相對(duì)較為親民。
3.中效胰島素：常見(jiàn)的有低精蛋白鋅胰島素。其起效時(shí)間為1-3小時(shí)，作用高峰在6-12小時(shí)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)18-24小時(shí)。中效胰島素主要用于提供基礎(chǔ)胰島素水平，常與短效或速效胰島素聯(lián)合使用，以滿足患者全天的胰島素需求。例如，可在早餐前和晚餐前分別注射短效胰島素控制餐后血糖，睡前注射中效胰島素維持夜間基礎(chǔ)血糖穩(wěn)定。
4.長(zhǎng)效胰島素：像甘精胰島素、地特胰島素等。長(zhǎng)效胰島素作用時(shí)間長(zhǎng)且平穩(wěn)，一般無(wú)明顯作用高峰。甘精胰島素皮下注射后可在2-3小時(shí)起效，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)以上；地特胰島素起效時(shí)間約3-4小時(shí)，持續(xù)約24小時(shí)。長(zhǎng)效胰島素每天只需注射一次，能夠較好地模擬人體基礎(chǔ)胰島素分泌，減少血糖波動(dòng)，尤其適用于空腹血糖控制不佳的患者。
5.預(yù)混胰島素：是將短效或速效胰島素與中效胰島素按一定比例混合而成。例如，諾和靈30R（含30%短效胰島素和70%中效胰島素）、優(yōu)泌樂(lè)25（含25%賴脯胰島素和75%精蛋白鋅賴脯胰島素）等。預(yù)混胰島素兼顧了餐后血糖和基礎(chǔ)血糖的控制，使用相對(duì)簡(jiǎn)便，減少了患者的注射次數(shù)，但在調(diào)整劑量時(shí)靈活性相對(duì)較差。
二、口服降糖藥
口服降糖藥是糖尿病治療的重要組成部分，適用于許多2型糖尿病患者，尤其是在疾病早期，胰島β細(xì)胞功能尚有一定保留時(shí)。
（一）磺酰脲類(lèi)
1.作用機(jī)制：磺酰脲類(lèi)藥物通過(guò)與胰島β細(xì)胞膜上的磺酰脲受體結(jié)合，關(guān)閉ATP敏感的鉀離子通道，使細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流減少，細(xì)胞膜去極化，進(jìn)而開(kāi)放鈣離子通道，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素。此外，該類(lèi)藥物還可在一定程度上改善胰島素敏感性。
2.代表藥物及特點(diǎn)：格列本脲是第一代磺酰脲類(lèi)藥物，降糖作用較強(qiáng)，但容易引起低血糖，且低血糖持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，在老年患者和肝腎功能不全患者中使用需謹(jǐn)慎。格列齊特屬于第二代磺酰脲類(lèi)，降糖效果較為溫和，還具有一定的改善血小板功能、減少微血栓形成的作用，對(duì)糖尿病合并心血管疾病的患者可能有額外益處。格列美脲是第三代磺酰脲類(lèi)，起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，每天只需服用一次，且低血糖發(fā)生率相對(duì)較低，對(duì)體重的影響較小。
�。ǘ╇p胍類(lèi)
1.作用機(jī)制：雙胍類(lèi)藥物主要作用于肝臟，通過(guò)抑制肝糖原輸出，減少肝臟葡萄糖的生成。同時(shí)，它還可以提高外周組織（如肌肉、脂肪組織）對(duì)葡萄糖的攝取和利用，增加胰島素敏感性，改善胰島素抵抗。此外，雙胍類(lèi)藥物還有一定的降低血脂、減輕體重的作用。
2.代表藥物及特點(diǎn)：二甲雙胍是雙胍類(lèi)藥物的代表，也是治療2型糖尿病的一線用藥。它具有良好的降糖效果，單獨(dú)使用一般不會(huì)引起低血糖反應(yīng)。二甲雙胍可降低空腹血糖和餐后血糖，能改善患者的糖代謝和脂代謝紊亂。其常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、腹部不適等，一般在用藥初期較為明顯，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)，多數(shù)患者可逐漸耐受。
�。ㄈ�α-糖苷酶抑制劑
1.作用機(jī)制：α-糖苷酶抑制劑主要作用于小腸黏膜刷狀緣，抑制碳水化合物在腸道內(nèi)的消化和吸收過(guò)程。它能夠競(jìng)爭(zhēng)性抑制α-糖苷酶的活性，延緩多糖、寡糖和雙糖分解為葡萄糖，從而降低餐后血糖的升高幅度。
2.代表藥物及特點(diǎn)：阿卡波糖是常用的α-糖苷酶抑制劑。其降糖作用較為平緩，單獨(dú)使用不會(huì)導(dǎo)致低血糖。阿卡波糖特別適用于以碳水化合物為主要食物成分且餐后血糖升高明顯的患者。服用阿卡波糖時(shí)，應(yīng)與第一口主食同時(shí)嚼服，這樣才能充分發(fā)揮其抑制碳水化合物吸收的作用。其主要不良反應(yīng)為胃腸道脹氣、排氣增多、腹痛、腹瀉等，這些癥狀與碳水化合物在腸道內(nèi)被細(xì)菌分解產(chǎn)生氣體有關(guān)，一般在用藥一段時(shí)間后會(huì)有所減輕。
�。ㄋ模└窳心晤�(lèi)
1.作用機(jī)制：格列奈類(lèi)藥物屬于非磺酰脲類(lèi)胰島素促泌劑，它通過(guò)與胰島β細(xì)胞膜上的特異性受體結(jié)合，促進(jìn)胰島素的快速分泌，模擬生理性胰島素分泌模式，有效降低餐后血糖。其作用機(jī)制與磺酰脲類(lèi)藥物有相似之處，但格列奈類(lèi)藥物與受體的結(jié)合和解離速度更快，因此作用時(shí)間較短，能夠在進(jìn)餐后迅速發(fā)揮作用，且在餐后血糖下降后，胰島素分泌也能較快恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，減少了低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
2.代表藥物及特點(diǎn)：瑞格列奈是格列奈類(lèi)藥物的代表之一。它起效迅速，一般在餐前15分鐘內(nèi)服用即可有效控制餐后血糖，作用持續(xù)時(shí)間約3-4小時(shí)。那格列奈也是常用的格列奈類(lèi)藥物，其特點(diǎn)是對(duì)葡萄糖更為敏感，在血糖水平較低時(shí)，胰島素促泌作用明顯減弱，進(jìn)一步降低了低血糖的發(fā)生率。格列奈類(lèi)藥物適用于餐后血糖升高為主的2型糖尿病患者，尤其是老年患者和腎功能不全患者，因其低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，使用較為安全。
（五）噻唑烷二酮類(lèi)
1.作用機(jī)制：噻唑烷二酮類(lèi)藥物又稱為胰島素增敏劑，其主要作用靶點(diǎn)是過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）。通過(guò)激活PPARγ，調(diào)節(jié)一系列與糖代謝和脂肪代謝相關(guān)的基因表達(dá)，促進(jìn)脂肪細(xì)胞分化和脂肪酸攝取，減少脂肪在肝臟和肌肉中的沉積，提高胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，從而降低血糖水平。同時(shí)，噻唑烷二酮類(lèi)藥物還具有一定的抗炎、抗氧化作用，可能對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥的防治有積極意義。
2.代表藥物及特點(diǎn)：羅格列酮和吡格列酮是噻唑烷二酮類(lèi)藥物的代表。這類(lèi)藥物降糖作用較為持久，一般需要數(shù)周才能達(dá)到最佳療效。它們主要用于改善胰島素抵抗，適用于伴有明顯胰島素抵抗的2型糖尿病患者，可與其他降糖藥物聯(lián)合使用。然而，噻唑烷二酮類(lèi)藥物也存在一些不良反應(yīng)，如可能導(dǎo)致體重增加、水腫，部分患者還可能出現(xiàn)肝功能異常。因此，在使用過(guò)程中需要定期監(jiān)測(cè)肝功能、體重等指標(biāo)，對(duì)于心功能不全患者，尤其是紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上的患者，應(yīng)慎用此類(lèi)藥物。
（六）二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑
1.作用機(jī)制：DPP-4抑制劑通過(guò)抑制二肽基肽酶-4的活性，減少胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（GIP）的失活，使體內(nèi)具有活性的GLP-1和GIP水平升高。GLP-1能夠以葡萄糖依賴的方式促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，同時(shí)抑制胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素，從而降低血糖水平。此外，GLP-1還具有抑制胃排空、減少食欲等作用，有助于控制體重。
2.代表藥物及特點(diǎn)：西格列汀、沙格列汀、維格列汀等是常見(jiàn)的DPP-4抑制劑。這類(lèi)藥物的降糖效果相對(duì)溫和，低血糖發(fā)生率較低，且不增加體重。它們可單獨(dú)使用或與其他降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用，適用于不同階段的2型糖尿病患者。DPP-4抑制劑具有良好的耐受性，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有鼻咽炎、上呼吸道感染等，一般癥狀較輕，不影響繼續(xù)用藥。
�。ㄆ撸┾c-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑
1.作用機(jī)制：SGLT2主要分布在腎臟近端小管，負(fù)責(zé)約90%的葡萄糖重吸收。SGLT2抑制劑通過(guò)抑制腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收，使過(guò)量的葡萄糖從尿液中排出，從而降低血糖水平。由于血糖的降低不依賴于胰島素的分泌，因此SGLT2抑制劑可在一定程度上減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，尿糖排出增加會(huì)伴隨一定程度的利尿作用，有利于減輕體重和降低血壓。
2.代表藥物及特點(diǎn)：達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈等是SGLT2抑制劑的代表藥物。這類(lèi)藥物在有效降低血糖的同時(shí)，還具有降壓、減重、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)等額外益處。例如，恩格列凈的研究表明，其可顯著降低2型糖尿病患者心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。然而，SGLT2抑制劑也存在一些特殊的不良反應(yīng)，如泌尿生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，這是由于尿糖含量升高為細(xì)菌繁殖提供了有利環(huán)境。因此，在使用過(guò)程中需要告知患者注意個(gè)人衛(wèi)生，多飲水，保持外陰清潔等，以預(yù)防感染的發(fā)生。
糖尿病治療藥物的選擇需要綜合考慮患者的病情、年齡、體重、肝腎功能、并發(fā)癥等多種因素。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生往往會(huì)根據(jù)患者的個(gè)體情況制定個(gè)性化的治療方案，可能會(huì)聯(lián)合使用多種藥物，以達(dá)到最佳的血糖控制效果，同時(shí)最大程度減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生�；颊咴谑褂锰悄虿≈委熕幬镞^(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，按時(shí)服藥，定期監(jiān)測(cè)血糖、肝腎功能等指標(biāo)，并注意調(diào)整生活方式，包括合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)等，以更好地控制糖尿病，提高生活質(zhì)量。
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