當(dāng)酮體生成大于組織利用和腎臟排泄時,可以使血酮體濃度達(dá)50-300mg/dl(正常值為1.0mg/dL)。正常人每日尿酮體總量為100mg,糖尿病人約為1g/d,酮癥酸中毒時最多可排出40g/d。在合并腎功障礙時,酮體不能由尿排出,故雖發(fā)生酮癥酸中毒,但尿酮體陰性或僅微量。由于大量有機酸聚積消耗了體內(nèi)鹼貯備,并超過體液緩沖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)代償能力,即發(fā)生酸中毒,使動脈血PH值可以低于7.0。由于尿滲透壓升高,大量水分,鈉、鉀、氯丟失,可達(dá)體液總量10-15%。
診斷
一、血糖 未經(jīng)治療者血糖多中度升高,如血糖超過33.3mmol/L(600mg/dL)則提示有腎功障礙。經(jīng)不正確治療(如大劑量胰島素注射)者可能出現(xiàn)低血糖而酮癥并未能糾正。
二、酮體 發(fā)生臨床酮癥時血酮體升高均在5-10倍以上。尿酮體測定方法簡單,除嚴(yán)重腎功障礙者外均與臨床表現(xiàn)平行,可以作為診斷依據(jù)。
三、動脈血PH值 酮癥早期由于體液的緩沖系統(tǒng)和肺、腎的調(diào)節(jié)作用,血PH值可以保持在正常范圍。但碳酸根及鹼超明顯下降。如果H+的增加超過了機體的緩沖能力,則血PH值將急驟下降。CO2結(jié)合力只反應(yīng)鹼貯備情況,不能直接反映血PH值。
以上三項檢查可以確診糖尿病酮癥酸中毒,但是還有一些變化必須注意,酮癥時腎排出的尿酸減少,可出現(xiàn)一過性高尿到血癥。血鈉、鉀濃度多在正常范圍,甚至偏高,而機體已大量丟失鈉、鉀、氯,即使無感染白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞也可明顯增高。
鑒別診斷
應(yīng)與其他糖尿病昏迷相鑒別,如低血糖昏迷、乳酸酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷等鑒別(詳見表7-3-1)。對輕癥,應(yīng)與饑餓性酮癥相鑒別,后者主要見于較嚴(yán)重惡心嘔吐,不能進食的病人,如劇烈的妊娠嘔吐,特點為血糖正;蚱,有酮癥,但酸中毒多不嚴(yán)重。
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