1 臨床資料
患者，男，47歲。三年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后憋悶，就診當(dāng)?shù)?a target='_blank'>醫(yī)院，心電圖示II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，診斷為急性下壁心肌梗塞進(jìn)行溶栓治療，當(dāng)時(shí)血小板1000×109/L，病情穩(wěn)定出院后長(zhǎng)期服用阿司匹林100mg/d。半月前勞累后再次出現(xiàn)胸骨后悶痛，心電圖示V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，診斷為前壁心肌梗塞。再次進(jìn)行溶栓，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。
入院查體：脾大肋下可及，心電圖顯示V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，II、III、aVF呈rS型。
肌鈣蛋白I：1.08ng/ml。
冠脈造影示：右冠近段血管壁不規(guī)則。
乳酸脫氫酶：445U/L，血常規(guī)示血小板576×109/L，診斷急性前壁心肌梗塞。
粒細(xì)胞∶紅細(xì)胞=3.1∶1，粒系原始分葉核細(xì)胞比例偏高，部分細(xì)胞可見(jiàn)輕度類(lèi)巨變，巨核細(xì)胞（2cm×1.5cm）見(jiàn)90個(gè)，其中顆粒型24個(gè)，成熟型10個(gè)，裸核56個(gè)，血小板大堆多見(jiàn)。
因多次檢查血小板數(shù)異常，于外院行染色體、白血病融合基因篩查，均無(wú)異常。
骨髓片檢查示：骨髓增生III級(jí)。
診斷為血小板增多癥并給予每日羥基脲15mg/kg、白消安8mg口服。一月后復(fù)查血小板為457×109/L。持續(xù)藥物治療，至今未再發(fā)作胸痛。
2 討 論
血小板增多癥既可繼發(fā)于各種感染、缺鐵、風(fēng)濕、腫瘤、白血病、肝素治療等，也可為原發(fā)性。此病是骨髓增生性疾病，多見(jiàn)40歲以上者，其特征為出血傾向及血栓形成，外周血小板持續(xù)明顯增多，但血小板壽命大多正常；一般多引起顱腦血管阻塞，造成冠狀動(dòng)脈大血管阻塞的報(bào)告罕見(jiàn)。
此患者三年前發(fā)病后長(zhǎng)期規(guī)律服用抗凝藥物治療。此次再發(fā)，臨床檢查、體征及心電圖均明確診斷心肌梗塞（MI）。但冠脈造影顯示冠脈并無(wú)明顯狹窄。提示血小板增多癥的高凝狀態(tài)是此患者短期內(nèi)多次出現(xiàn)冠脈血栓，并發(fā)生MI的主要原因。此病例最初幾次檢查血小板增高均未能引起足夠重視，只是給予了常規(guī)抗凝治療，而未對(duì)血小板增多進(jìn)行針對(duì)性治療，導(dǎo)致患者三年內(nèi)再次發(fā)病。曾有文獻(xiàn)認(rèn)為
100mg/d阿司匹林長(zhǎng)期使用，可有效減少血小板增多癥患者血小板數(shù)，并降低再發(fā)心肌梗塞的可能［1］。本患者雖規(guī)律服用阿司匹林，但三年后再發(fā)MI，考慮對(duì)于此類(lèi)患者小劑量阿司匹林是否存在劑量不足或抗血小板用藥種類(lèi)單一的問(wèn)題，可給予進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證。臨床上對(duì)于血小板增多癥繼發(fā)MI的患者，需要給以足夠的重視并對(duì)原發(fā)病進(jìn)行干預(yù)以防止多次復(fù)發(fā)MI，進(jìn)而降低患者再次發(fā)病或心功能不全出現(xiàn)的可能性。
【參考文獻(xiàn)】
[1]Rossi C,Randi ML，Zerbinati P,et al.Acute coronary disease in essential thrombocythemia and polycythemia vera［J］.J Intern Med，1998，244:49-53.
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