一．臨床狀況評(píng)估
（一）心臟病性質(zhì)及程度判斷
收縮性心衰的臨床表現(xiàn)為：左室增大、左室收縮末期容量增加及LVEF≤40%；有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征；有或無呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等。
1．病史及體格檢查：可提供各種心臟病的病因線索，如CHD、瓣膜性心臟病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。應(yīng)詢問吸煙、血脂異常、睡眠呼吸障礙、胸部放射史、接觸心臟毒性藥物包括抗腫瘤藥物，例如蒽環(huán)類抗生素或大劑量環(huán)磷酰胺等病史。詢問有關(guān)違禁藥物使用史和酒精攝入量。應(yīng)特別關(guān)注非心臟疾病，例如結(jié)締組織病、細(xì)菌性或寄生蟲感染、肥胖、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退、淀粉樣變，以及嗜鉻細(xì)胞瘤等病史。根據(jù)臨床癥狀及體征可判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。
2．二維超聲心動(dòng)圖（2DE）及多普勒超聲：可用于①診斷心包、心肌或瓣膜疾病。②定量或定性房室內(nèi)徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)，以及心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)；定量瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度，測(cè)量LVEF，左室舒張末期和收縮末期容量（LVEDV，LVESV）。③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。④估測(cè)肺動(dòng)脈壓。⑤為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。
推薦采用2DE的改良Simpson法測(cè)量左室容量及LVEF，和造影或尸檢比較，相關(guān)性較好。由于超聲檢查簡便、價(jià)廉、便于床旁檢查及重復(fù)檢查，故左室功能的測(cè)定還是以此法最為普遍。
3．核素心室造影及核素心肌灌注顯像：前者可準(zhǔn)確測(cè)定左室容量、LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)。后者可診斷心肌缺血和MI，并對(duì)鑒別擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。
4．X線胸片：提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。
5．心電圖：提供既往MI、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息。有心律失常時(shí)應(yīng)作24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄。
6．冠狀動(dòng)脈造影：適用于有心絞痛或MI，需血管重建，或臨床懷疑CHD的患者；也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。但不能用來判斷存活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。
7．心肌活檢：對(duì)不明原因的心肌病診斷價(jià)值有限，但有助于明確心肌炎癥性或浸潤性病變的診斷。
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1．NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)，日�；顒�(dòng)無心衰癥狀； Ⅱ級(jí)，日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）；Ⅲ級(jí)，低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級(jí)，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級(jí)癥狀并非完全一致。
2．6分鐘步行試驗(yàn)：此方法安全、簡便、易行，已逐漸在臨床應(yīng)用，不但能評(píng)定病人的運(yùn)動(dòng)耐力，而且可預(yù)測(cè)患者預(yù)后［4］。SOLVD試驗(yàn)亞組分析，6分鐘步行距離短的和距離長的患者，在8個(gè)月的隨診期間，死亡率分別為10.23%和2.99%（P=0.01）；心衰的住院率分別為22.16%和 1.99%（P＜0.0001）［5］。如6分鐘步行距離＜300m， 提示預(yù)后不良。根據(jù) US Carvedilol研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)： 6分鐘步行距離＜150m為重度心衰；150～450m為中重度心衰；＞450m為輕度心衰，可作為參考。
�。ㄈ┮后w潴留及其嚴(yán)重程度判斷
液體潴留對(duì)決定利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)。每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝臟腫大），檢查下肢和骶部水腫、腹部移動(dòng)性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水。
�。ㄋ模┢渌砉δ茉u(píng)價(jià)
1．有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：主要用于嚴(yán)重威脅生命，并對(duì)治療無反應(yīng)的泵衰竭患者，或需對(duì)呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。
2．血漿腦鈉肽 （BNP） 測(cè)定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷。CHF包括癥狀性和無癥狀性左室功能障礙患者血漿BNP水平均升高。倫敦一項(xiàng)心衰研究證實(shí)，BNP診斷心衰的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值和陽性預(yù)測(cè)值分別為97%， 84%， 97%和70％。血漿BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性。血漿高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提示預(yù)后改善。大多數(shù)心衰呼吸困難的患者BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml時(shí)不支持心衰的診斷［6］；BNP在100～400pg/ml之間還應(yīng)考慮其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。
NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，與BNP相比，半衰期更長，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時(shí)間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血漿BNP和NT-proBNP的濃度相似。在左室功能障礙時(shí)，血漿NT-proBNP的水平超過BNP水平可達(dá)4倍。血漿NT-proBNP水平與年齡、性別和體重有關(guān)，老齡和女性升高，肥胖者降低，腎功能不全時(shí)升高。血漿NT-proBNP水平也隨心衰程度加重而升高，在伴急性冠脈綜合證、慢性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、心房顫動(dòng)（AF）時(shí)也會(huì)升高。BNP亦有類似改變。50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93％和95％；50歲以上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91％和80％。NT-proBNP《300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預(yù)測(cè)值為99％［7］。心衰治療后NT-proBNP＜200pg/ml提示預(yù)后良好。腎功能不全，腎小球?yàn)V過率《60ml/min時(shí)NT-proBNP 1200pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為85％和88％。
3．心臟不同步：心衰常并發(fā)傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。房室不同步表現(xiàn)為心電圖中P-R間期延長，使左室充盈減少；左右心室間不同步表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯，使右室收縮早于左室；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯在心電圖上表現(xiàn)為QRS時(shí)限延長（＞120ms）。以上不同步現(xiàn)象均嚴(yán)重影響左室收縮功能。
二． 心衰治療評(píng)估
（一）治療效果的評(píng)估
1．NYHA心功能分級(jí)：可用來評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀的變化。
2．6分鐘步行試驗(yàn)：可作為評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力的客觀指標(biāo)，或評(píng)價(jià)藥物治療效果。
�。ǘ┘膊∵M(jìn)展的評(píng)估
綜合評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展包括以下方面：①癥狀惡化（NYHA心功能分級(jí)加重）； ②因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療； ③因心衰或其他原因需住院治療；④死亡。其中，住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義。死亡率是臨床預(yù)后的主要指標(biāo)，大型臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)均以存活率來評(píng)價(jià)治療效果，已對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生重要影響。猝死是心衰死亡的常見原因。
�。ㄈ� 預(yù)后的評(píng)定
多變量分析表明，以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活［3］：LVEF下降、NYHA分級(jí)惡化、低鈉血癥的程度、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、腎功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷均是公認(rèn)的關(guān)鍵性預(yù)后參數(shù)。
�。ㄋ模� 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)，對(duì)于初診和隨訪時(shí)臨床評(píng)價(jià)的分類和證據(jù)等級(jí)，建議如下。
1．初診時(shí)的臨床評(píng)價(jià)：①采集完整的病史和進(jìn)行全面體格檢查，以評(píng)價(jià)導(dǎo)致心衰發(fā)生和發(fā)展的心源性和非心源性疾病或誘因（Ⅰ類，C級(jí)）。②仔細(xì)詢問飲酒史、違禁藥物或化療藥物應(yīng)用史（Ⅰ類，C級(jí)）。③評(píng)估心衰患者耐受日常生活和運(yùn)動(dòng)的能力（Ⅰ類，C級(jí)）。④所有患者檢測(cè)血和尿常規(guī)、肝腎功能、血清電解質(zhì)、空腹血糖、血脂，檢查甲狀腺功能、12導(dǎo)聯(lián)心電圖及X線胸片（Ⅰ類，C級(jí)）。⑤所有患者行二維和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)價(jià)心臟大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能（Ⅰ類，C級(jí)）。⑥有心絞痛和心肌缺血的患者行冠脈造影檢查（Ⅰ類，C級(jí)）。
2．隨訪時(shí)的臨床評(píng)價(jià)：①日常生活和運(yùn)動(dòng)能力（Ⅰ類，C級(jí)）；②容量負(fù)荷狀況并測(cè)量體重（Ⅰ類，C級(jí)）；③飲酒、違禁藥物及化療藥物應(yīng)用情況（Ⅰ類，C級(jí)）。
