胰十二指腸切除術(shù)具有手術(shù)復(fù)雜、涉及器官多及并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)。隨著手術(shù)技術(shù)的提升及圍手術(shù)期處理方法的進(jìn)步，近年來(lái)PD的病死率已降至5%以下，但仍有3%-10%的患者發(fā)生胰十二指腸切除術(shù)后出血，相較于胰漏、腹腔內(nèi)感染及胃排空障礙等常見并發(fā)癥，胰十二指腸切除術(shù)后出血?jiǎng)t更為兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)20%-50%,且診斷與治療流程尚未有定論。本文旨在討論胰十二指腸切除術(shù)后出血治療策略。
胰十二指腸切除術(shù)后出血發(fā)作兇險(xiǎn)，病死率高，早期果斷干預(yù)是提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。處理的難點(diǎn)在于把握合理的干預(yù)時(shí)機(jī)及選擇合適的干預(yù)方式。目前胰十二指腸切除術(shù)后出血的主要治療方法包括保守治療、內(nèi)鏡下止血、介入栓塞及外科干預(yù)，其選擇方式主要依據(jù)胰十二指腸切除術(shù)后出血的發(fā)生時(shí)間、出血位置、嚴(yán)重程度。
1.早期出血：早期腹腔內(nèi)出血如為A級(jí)，考慮保守治療，如為B級(jí)或C級(jí)，則首選開腹手術(shù)。早期消化道出血，首選內(nèi)鏡下止血。
2.延遲出血：處理方法的復(fù)雜程度和病死率均高于早期出血。
3.內(nèi)鏡下止血：消化道出血首選內(nèi)鏡下止血，主要適應(yīng)于胃腸吻合口出血，而對(duì)于胰腺斷面或胰腸吻合口出血，宜選擇開腹手術(shù)。電子胃鏡的優(yōu)點(diǎn)是在診斷的同時(shí)可以治療，缺點(diǎn)在于大量出血可能影響觀察。延遲消化道出血可能來(lái)自消化道本身，也可能來(lái)自腹腔內(nèi)出血通過(guò)吻合口瘺進(jìn)入消化道。因此，延遲消化道出血需介入和內(nèi)鏡結(jié)合應(yīng)用。內(nèi)鏡介入失敗，必須手術(shù)探查。術(shù)中需相應(yīng)切開胃壁和腸壁，探查出血點(diǎn)，術(shù)中內(nèi)鏡檢查可以幫助確認(rèn)出血點(diǎn)。
4.介入止血：主要適應(yīng)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的動(dòng)脈出血，尤其是伴假性血管瘤形成的病例。對(duì)于不伴胰漏及腹腔內(nèi)感染的出血病例，介入栓塞可以避免患者遭受二次手術(shù)創(chuàng)傷，其成功率可達(dá)80%.介入仍以栓塞為主，技術(shù)條件允許則放置支架;胃十二指腸動(dòng)脈殘端出血，如血管造影提示殘端較長(zhǎng)，可以直接栓塞止血，如殘端較短，則需栓塞肝動(dòng)脈，如條件具備時(shí)可以應(yīng)用帶膜血管支架，以保證肝固有動(dòng)脈的通暢性。
