近年來，隨著社會經濟的發(fā)展和生活方式的改變，病毒性肝炎和酒精性肝病的發(fā)病率有所降低，然而肥胖相關肝病的發(fā)病率卻不斷攀高，而且起病漸趨低齡化。在澳大利亞、日本以及歐美等發(fā)達國家和地區(qū)，日益增多的肥胖現(xiàn)已成為慢性肝病的首要病因，并為病毒性肝炎、酒精性肝病以及藥物和中毒性肝病的重要幫兇，而科學合理減肥則可減少肝病發(fā)生、阻止肝病進展和防止肝病復發(fā)。為此，保護肝臟首先應從關注體重和腰圍做起。
肥胖與肝病關系密切
既往人們僅僅注意到體重不足（消瘦）可導致營養(yǎng)不良性脂肪肝，然而近年來臨床上見得更多的卻是肥胖相關的營養(yǎng)過剩性脂肪肝。大量流行病學調查表明，肥胖是健康體檢兒童和成人肝功能酶學異常的主要原因，三分之二以上的血清轉氨酶增高與肥胖有關;肥胖與脂肪肝的關系比飲酒與脂肪肝的關系更為密切，當前日益增多的脂肪肝主要是肥胖相關的非酒精性脂肪肝，而酒精性脂肪肝僅占5%～10%;肥胖者即使沒有其它伴發(fā)疾病，非酒精性脂肪肝的發(fā)生率也很高，大約56%～78%的肥胖者有脂肪肝，21%～39%為非酒精性脂肪性肝炎，后者10年內肝硬化的發(fā)生率為20%，肝病相關死亡率為12%，死因包括肝功能衰竭和肝細胞癌。為此，盡管目前肥胖對肝臟危害的嚴重性尚未顯現(xiàn)，但是隨著時間的推移，肥胖相關肝病有望取代乙型肝炎和酒精性肝病，成為導致肝病相關殘疾和死亡的第一大肝病。
常言道“胖人體虛，胖肝易損”。肥胖患者比體重正常人群更不耐受酒精、藥物、工業(yè)毒物以及肝臟手術和缺血相關肝損傷，肥胖為酒精性肝硬化和隱源性肝硬化并發(fā)肝癌的重要危險因素。
并且，肥胖及其伴隨的脂肪肝可促進慢性病毒性肝炎肝纖維化的進展，并影響干擾素對慢性乙型肝炎和丙型肝炎的抗病毒治療的效果，結果使肝硬化和肝癌的發(fā)生率增高。此外，肥胖可導致肝移植術后脂肪性肝炎復發(fā)、原發(fā)性移植肝無功能并降低其術后存活時間。
因此，對于肥胖者除了想到其容易發(fā)生糖尿病、冠心病和腦中風外，事實上肥胖者肝病相關事件亦很多，日本甚至有研究報道肥胖的糖尿病患者死于肝硬化的可能性遠遠高于心腦卒中。
臨床上通常用標準體重、體重指數(shù)、腰圍來判斷體重超重和肥胖，在不同的年齡、性別和種族中，肥胖的判斷標準并不統(tǒng)一。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在肥胖性脂肪肝的形成中，有可能的致病原因不是一般意義上的體重增加而是腰圍增粗，內臟性肥胖（蘋果型肥胖）與脂肪肝的關系比皮下脂肪性肥胖（梨型肥胖）更為重要。
與歐美人種相比，中國人更不耐胖;而與正常人相比，病毒性肝炎患者更不能耐受體重增加。對于原先消瘦者而言，短期內體重增加迅速和腰圍增粗對肝臟的不良影響與肥胖相同，這似可解釋大約20%的非酒精性脂肪肝患者體重并不超標。
肥胖性肝病的預防措施
眾所周知“一胖生百病”，為此要想健康長壽就需控制體重和腰圍。無論是正常人還是肝病患者，均應盡可能保持理想體重，避免脂肪過度堆積，特別要防止腰圍增粗的內臟性肥胖。切記“增重容易而減肥困難”，對于有些消瘦的兒童和年輕人而言不是不會發(fā)福而是時候未到。因此，各種保健措施和治療選擇，均不能以熱量過剩和肥胖作代價。
嗜酒可誘發(fā)內臟性肥胖（脾酒肚）及其相關肝損，肥胖合并脂肪肝或肝功能損害的患者必須禁酒，因其可能根本就無安全的飲酒劑量;肥胖患者應慎用肝毒藥物并盡可能減少接觸肝毒物質的機會;肥胖合并高脂血癥的患者應強調改變生活方式的重要性，并從嚴掌握降血脂藥物的應用指征，必要時適當減量并加用保肝藥物。
臨床上，許多病毒性肝炎患者病情遷延不愈，究其原因并非病毒感染本身而是肥胖相關肝病。為此，無癥狀性慢性乙型肝炎病毒感染（“乙型肝炎表面抗原攜帶者”）或各型病毒性肝炎患者均應改變過分強調“營養(yǎng)和休息”的錯誤觀點，以免近期內體重增長過快誘發(fā)肝炎后脂肪肝。
肥胖相關肝病的治療對策
對于健康查體或無意中發(fā)現(xiàn)的血清轉氨酶持續(xù)增高，如合并超重或肥胖，建議先行減肥治療，而對短期內體重增長迅速的個體則宜遏制體重增長勢頭。對于超重和肥胖所致單純性脂肪肝患者，減肥可能是唯一有效的治療選擇;而對于超重和肥胖相關的非酒精性脂肪性肝炎患者，科學減肥可提高保肝藥物的治療效果。
肥胖的慢性病毒性肝炎患者，需考慮同時進行減肥治療，特別是在抗病毒藥物治療無效時。事實上，許多慢性乙型肝炎病毒感染的個體可能本來并無肝炎表現(xiàn)，但因近期內體重和腰圍增加并發(fā)脂肪性肝炎，表現(xiàn)為血清轉氨酶增加，此時最好的處理措施是減肥而非抗病毒，因為就肝損原因而言乙型肝炎病毒僅僅是旁觀者。肝移植術后出現(xiàn)肥胖相關肝病者，應及時采取相關措施控制體重，以防脂肪肝和肝損復發(fā)。
減肥對肝病的防治作用
鑒于肥胖與肝病關系密切，對于體重超重和肥胖以及近期內體重增長過快的肝病患者，必須考慮進行減肥治療。事實證明，減肥不但可以防治胰島素抵抗和代謝綜合征及其相關心腦血管事件，而且可以有效防治肥胖相關肝病。
肥胖性脂肪肝患者在半年內基礎體重下降10%后，肝內脂肪沉積可完全消退，伴腫大的肝臟回縮和肝功能恢復正常。對于肥胖相關的轉氨酶增高的處理，并不是應用降酶藥物而是應有效減重，一般體重每下降1%，血清轉氨酶水平可降低8.3%，體重下降10%，增高的轉氨酶多能復常，而體重持續(xù)增長者其轉氨酶往往仍居高不下。
減肥對病毒性肝炎的防治亦有積極的影響，對于慢性乙型肝炎病毒感染者合并肥胖性脂肪肝，減肥可使脂肪肝逆轉和轉氨酶復常;而對于慢性乙型肝炎和肥胖性脂肪肝并存者，減肥和抗病毒治療應齊頭并進，只有這樣才能提高抗病毒治療的效果，增加“病毒轉陰率”。
減肥的具體措施
減肥方法主要有節(jié)制飲食、增加運動、修正不良行為，以及減肥藥物、減肥手術和極低熱卡飲食，其中前三種方法為基本的治療措施，需終生堅持，多數(shù)病人僅僅通過改變生活方式的基礎治療就可達到減肥和防治肝病的目的。
減肥藥物僅起輔助治療作用，其對肥胖性肝病的治療效果和安全性尚待考證，目前主要用于中重度肥胖特別是合并血脂、血糖、血壓增高者;胃成形減肥手術僅適用于少數(shù)重度肥胖癥患者;極低熱卡飲食（即饑餓療法）因不良反應大，一般不主張用于肝病患者。
肥胖癥的飲食治療包括三大方面：首先是控制總的熱量攝入即“不能吃飽”，如果肥胖成人將每日熱量攝入比維持現(xiàn)有體重所需攝入量減少兩至三成（約500～1000Kcal），則每周體重可減輕0.5千克。
其次為調整飲食結構即“不能吃好”，平時盡可能多吃粗糧蔬菜，少吃動物性食品;多飲茶水，少吃果汁和碳酸飲料，而牛奶和豆?jié){等只能早餐時飲用;多吃黃瓜、番茄和胡蘿卜，少吃水果;最后為合理分配一日三餐即“不能亂吃”，重點要控制晚餐，減少應酬和夜宵，不吃零食和甜食，做到“早吃飽、中吃好、晚吃少”。
對于肥胖者增加運動比節(jié)食減肥更為重要，因前者可有效減少腹部內臟脂肪和顯著改善胰島素抵抗。建議中青年人每周中等強度的有氧運動時間不少于150分鐘，如此鍛煉每天可消耗熱量300Kcal，4個月內體重即可下降4.5千克。
對于都市居民而言，危害健康的主要因素并非交通事故而是以車代步。為此，最佳運動方式為大步快走，每次至少走3公里;最佳運動時間段為下午或晚飯以后;每次運動持續(xù)30～45分鐘以上，每周堅持3～5次，并與飲食療法相結合。
事實上，對于廣大白領階層最為重要的是養(yǎng)成“好動”的習慣，學會為鍛煉找借口，力爭做到“能坐不躺，能站不坐，能走不站，能快不慢”。
減肥的注意事項
對于中重度肥胖者而言，想使體重和腰圍完全回復正常往往是不現(xiàn)實的，因此不一定以它作為減重策略的最終目標。對于體重超重和輕度肥胖者，要做的僅僅是調整體重的構成比例（著重減少脂肪特別是腹部脂肪含量，增加肌肉的成分）而非減重，對于體重增長迅速的個體則僅需控制體重增長勢頭即可。
臨床研究表明，中重度肥胖者半年內減去初始體重的10%（每月減重1～2kg），就可對健康帶來益處，表現(xiàn)為血壓、血脂、血糖、尿酸以及轉氨酶不同程度的下降伴肝組織病變學改善。減肥以后應盡可能維持理想體重，以防體重反彈或降低反彈幅度。
盡管肥胖是脂肪肝肯定的危險因素，減肥對脂肪性肝病和肝功能的改善并非絕對有效。少數(shù)病例減肥后肝組織炎癥、壞死及纖維化加重，甚至導致肝功能衰竭和死亡。因此，減肥時必需監(jiān)測體重和肝功能，有發(fā)生肝功能衰竭跡象者可能需肝活檢協(xié)助診斷。
目前認為，體重下降速度是決定肝組織學改善或惡化的關鍵因素，每月體重下降超過5千克常可導致肝病惡化。此外，減肥方法對肝臟的影響亦不容忽視，我們在臨床上經常遇到因服用減肥保健品和減肥中成藥導致藥物性肝損害的病例。
總之，肥胖相關肝病的防治關鍵在于控制體重和腰圍，防治措施貴在改變生活方式，倡導“合理膳食、增加運動、節(jié)制飲酒”，必要時在醫(yī)生的指導下合理使用減肥和保肝藥物。
對于目前高發(fā)的慢性乙型肝炎病毒感染患者而言，盡管我們無法通過抗病毒藥物使其“轉陰”，但是我們卻可通過控制體重和慎重用藥，有效減輕肝臟負擔，從而阻止肝病進展和改善肝病患者的預后。當前只有全民參與，有效控制肥胖在兒童和成人中的流行，才能真正減輕肥胖相關肝病對人類的危害。
小知識
何為體重超重和肥胖呢？據(jù)世界衛(wèi)生組織亞太地區(qū)成人肥胖標準，體重指數(shù)（體重千克除以身高米的平方）在23-25之間為超重，大于25為肥胖，大于30為重度肥胖;腰圍，男性大于2尺7寸（90厘米），女性大于2尺4寸（80厘米）為內臟性肥胖。
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