不同病變的病理學(xué)特點(diǎn)簡要?dú)w納如下
膽囊良性腫瘤
�。�1）腺瘤：腺瘤是來自于膽囊黏膜上皮的良性腫瘤，約占膽囊良性病變的23%（表3）約占同期膽囊切除病例的1%，女性比較多見小兒偶見報道部分病例同時伴有膽囊結(jié)石。膽囊腺瘤大多數(shù)為單發(fā)少數(shù)多發(fā)；可發(fā)生在膽
膽囊良性腫瘤——表3囊的任何部位；褐色至紅色；平均直徑（5.5±3.1）mm（1～25 mm）大多數(shù)腺瘤小于10mm。
膽囊腺瘤又被進(jìn)一步分為乳頭狀腺瘤和非乳頭狀腺瘤。兩者發(fā)病率相近。
�、偃轭^狀腺瘤：又可再分為有蒂和無蒂兩種前者多見鏡下顯示呈分支狀或樹枝結(jié)構(gòu)帶有較細(xì)的血管結(jié)締組織蒂與膽囊壁相連有單層立方上皮或柱狀上皮覆蓋與周圍正常的膽囊黏膜上皮移行較好。
�、诜侨轭^狀腺瘤：又稱為腺管腺瘤大部分有蒂，鏡下可見多數(shù)增生的腺體被中等量的結(jié)締組織間質(zhì)包繞。偶爾腺體顯示囊樣擴(kuò)張。覆蓋的單層柱狀上皮與膽囊黏膜上皮相連續(xù)該型腺瘤以腺體的管狀增殖為主體故稱為腺管腺瘤。有時可見杯狀細(xì)胞或基底顆粒細(xì)胞的腸上皮化生改變。
少數(shù)腺瘤可介于乳頭狀腺瘤和非乳頭狀腺瘤之間也可合并膽囊結(jié)石。腺瘤內(nèi)癌或腺瘤癌變也時有報道。
關(guān)于腺瘤的癌變傾向仍然存在爭論，部分學(xué)者持否定意見認(rèn)為缺乏腺瘤癌變的直接證據(jù)。Vadheim（1944）首先報道了膽囊腺瘤癌變4例近30年來不斷有腺瘤惡變的報道：A.統(tǒng)計1989年國內(nèi)報道，腺瘤的癌變率約為11.3%，1989年Ishikawa報道無蒂腺瘤癌變（33%）明顯高于有蒂腺瘤（13%）1982年Kozulka報道了7例腺瘤惡變有6例為乳頭型腺瘤其中半數(shù)含有管狀腺瘤成分；B.腺瘤的大小與惡變的關(guān)系：Kozuka報道良性腺瘤的大小平均直徑為（5.5±3.1）mm而惡變的腺瘤平均直徑為（17.6±4.4）mm，因此將判斷腺瘤的良惡界限定為直徑12mm超過12mm者惡變的可能性很大白井良夫（1986）認(rèn)為，最大直徑超過15mm的膽囊隆起性病變有相當(dāng)高的惡性的可能性我國學(xué)者則認(rèn)為超過10mm者應(yīng)警惕有惡變并將該項指標(biāo)定為重要的手術(shù)指征之一1988年，Koga報道94%的良性病變直徑小于10mm88%的惡性病變大于10mm，因此，當(dāng)腫瘤超過10mm時應(yīng)該考慮為惡性事實(shí)上仍有少部分腺瘤在直徑小于10mm時，就已經(jīng)發(fā)生了癌變所以小于10mm的腺瘤也不要放松警惕；C.1982年小冢貞雄觀察，隨著腺瘤體積的增大，間質(zhì)變少腺管互相接近，上皮細(xì)胞核逐漸增大部分出現(xiàn)假復(fù)層上皮細(xì)胞癌的先行性病灶改變逐漸明顯在大的腺瘤中，常常出現(xiàn)上皮細(xì)胞排列紊亂，部分細(xì)胞核更大上皮細(xì)胞的假復(fù)層排列更為明顯提示了腺瘤在組織學(xué)上有惡變的移行跡象；D.Kozuka觀察了79例膽囊浸潤癌中15例（19%）有腺瘤組織殘余，提示部分膽囊癌變來源于早已存在的腺瘤組織。
上述提示：①腺瘤有較高的癌變率；②隨著腺瘤的增大惡變率增高；③腺瘤組織內(nèi)在組織學(xué)上有惡變移行跡象；④相當(dāng)比例的膽囊浸潤癌中有腺瘤組織殘余以上4點(diǎn)足以說明膽囊腺瘤是膽囊癌的癌前病變。
有人還注意到膽囊腺瘤癌變病例的年齡偏高，女性偏多部分膽囊癌或腺瘤癌變的同時伴有膽囊結(jié)石因此認(rèn)為腺瘤癌變與膽石的存在及其對膽囊黏膜的慢性機(jī)械刺激有密切關(guān)系。不伴有膽結(jié)石的腺瘤很少惡變。
�。�2）來源于支持組織的膽囊良性腫瘤：此類良性腫瘤更為罕見包括血管瘤脂肪瘤平滑肌瘤和顆粒細(xì)胞瘤等血管瘤脂肪瘤及平滑肌瘤的鏡下結(jié)構(gòu)與發(fā)生在其他部位的同類腫瘤是完全相同的。
膽囊顆粒細(xì)胞瘤（granular cell tumor，GCT）非常罕見世界上僅有20余例報道。既往該病被稱為顆粒細(xì)胞成肌細(xì)胞瘤。該病多見于膽囊管，占肝外膽道系統(tǒng)GCT的37%。肉眼所見顯示，膽囊管的局限性息肉樣褐黃色、較硬的小病變，造成膽囊管的狹窄和梗阻導(dǎo)致膽囊的黏液囊腫。組織學(xué)顯示神經(jīng)源性，細(xì)胞內(nèi)的嗜酸性顆粒，呈PAS強(qiáng)陽性反應(yīng)臨床上，膽囊造影顯示膽囊不顯影或無功能到目前為止，尚未見到膽囊顆粒細(xì)胞瘤惡變傾向的報道。
膽囊的假瘤
膽囊的假瘤又常被稱為非腫瘤性病變主要包括息肉增生性病變和組織異位癥等。其中，膽囊息肉最為多見，由于超聲顯像技術(shù)的廣泛應(yīng)用膽囊息肉的檢出率明顯增高。
�。�1）膽囊息肉：統(tǒng)計中國1989年的報道膽囊息肉占膽囊良性腫瘤的67%膽囊息肉分為膽固醇息肉和炎性息肉兩種。其中膽固醇息肉占大多數(shù)（67%）。
�、倌懝檀枷⑷猓菏悄懝檀即x紊亂的局部表現(xiàn)。發(fā)病在性別中無明顯差異�？砂l(fā)生在膽囊的任何部位。少數(shù)病例同時伴有膽囊結(jié)石。大部分為多發(fā)，小部分為單發(fā)外觀呈黃色分葉狀或呈桑椹樣柔軟易脫落。與膽囊黏膜有蒂相連有的蒂細(xì)長息肉可在膽囊內(nèi)擺動；有的蒂粗短，息肉呈小結(jié)節(jié)狀。息肉大小不等一般為3～5mm，絕大多數(shù)小于10mm，偶見直徑達(dá)到10mm的息肉。組織學(xué)顯示息肉由集聚的泡沫組織細(xì)胞構(gòu)成，其表面由單層柱狀上皮覆蓋。偶見膽囊被膽固醇沉積呈草莓樣改變膽固醇息肉無腫瘤傾向，也未見惡變的報告
�、谘仔韵⑷猓撼蕟伟l(fā)或多發(fā)，約3～5mm大小，蒂粗或不明顯顏色與鄰近的黏膜相似或者稍紅可伴有膽石常伴有嚴(yán)重的膽囊慢性炎癥。組織學(xué)顯示灶性腺上皮增生伴血管結(jié)締組織間質(zhì)和明顯的炎性細(xì)胞浸潤上皮與鄰近的膽囊黏膜上皮相似尚未見到膽囊炎性息肉惡變傾向的報道
�。�2）膽囊增生性病變：包括腺肌瘤樣增生和腺瘤樣增生。
�、傧偌×鰳釉錾菏且环N由于膽囊的增殖表現(xiàn)為膽囊壁肥厚性病變有膽囊上皮和平滑肌增生分為局限型節(jié)段型和彌漫型3種局限型的腺肌瘤樣增生絕大多數(shù)發(fā)生在膽囊的底部又常被稱為腺肌瘤。
腺肌瘤樣增生有許多命名，但是以本病名最為合適Christensen認(rèn)為該病不是腫瘤沒有任何惡變傾向；然而，1987年P(guān)araf報道了2例發(fā)生于腺肌瘤樣增生的癌癥，1例為腺癌伴有膽固醇沉積癥另1例為鱗狀細(xì)胞癌。文獻(xiàn)中還有4例相似的報道因此認(rèn)為本病是一種良性病變但是可發(fā)生癌變。
肉眼所見局限型病變呈半月形隆起的結(jié)節(jié)直徑5～25mm大小，伴有中心部臍樣凹陷。節(jié)段型和彌漫型病變主要是受累的范圍不同。病變的斷面呈灰白色有多數(shù)小囊樣腔隙
組織學(xué)特點(diǎn)主要是膽囊上皮和平滑肌的增生。上皮增生在病變的中心最明顯。周圍的腺體常呈囊狀擴(kuò)張并充滿黏液擴(kuò)張的腺體內(nèi)可有鈣質(zhì)沉著。在大多數(shù)病例中間質(zhì)中有輕度的慢性炎性細(xì)胞浸潤。
武藤良彌（1986）強(qiáng)調(diào)并將本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為：“在組織標(biāo)本上每1cm內(nèi)有5個以上的RAS增殖，其結(jié)果導(dǎo)致膽囊壁肥厚達(dá)3mm以上的病變”。
②腺瘤樣增生：呈局灶性或彌漫性的黏膜增厚。分為絨毛型和海綿型兩種絨毛型以高的乳頭狀的黏膜隆起為特征；海綿型以分支狀的腺體為特征，有時伴有囊性擴(kuò)張。尚未見與本病有關(guān)的惡變病例報告。
�、劢M織異位癥：此病罕見。已報道的異位組織有胃黏膜小腸黏膜、胰腺組織、肝和甲狀腺等全部異位組織結(jié)節(jié)均位于膽囊壁內(nèi)發(fā)生在膽囊頸或膽囊管附近較多見肉眼呈現(xiàn)突入膽囊腔的結(jié)節(jié)10～25mm大小，斷面呈灰白色根據(jù)不同的組織特點(diǎn)可被認(rèn)定例如胃黏膜異位癥鏡下可見壁細(xì)胞和主細(xì)胞；小腸黏膜異位癥可見Paneth細(xì)胞等等。
�、芷渌夹约倭觯焊币姲纳x感染形成的肉芽腫創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤和縫線肉芽腫和纖維肉芽腫性炎癥等。
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