最近，美國疾病預(yù)防與控制中心免疫實(shí)踐咨詢委員會（ACIP）建議：19~59歲患有糖尿病且未接種乙肝疫苗的患者，應(yīng)接種乙肝疫苗。以下是4位來自不同醫(yī)院的專家針對這一建議，分析了該推薦是否合理，做出此類推薦背后的原因是什么？
糖尿病患者須注射乙肝疫苗的原因及其他病毒預(yù)防
特殊接種者中免疫保護(hù)效果打折扣
乙肝疫苗接種后，有表面抗體應(yīng)答者的免疫保護(hù)效果至少可持續(xù)12年；但如果接種者高齡、肥胖、吸煙、伴有免疫抑制和其他疾病等，表面抗體產(chǎn)生的概率和維持時間將會大打折扣。
ACIP建議的循證依據(jù)
1996年以來美國發(fā)生多起乙肝爆發(fā)。之后，有調(diào)查在排除乙肝相關(guān)危險因素之后發(fā)現(xiàn)，23~59歲糖尿病患者的乙型肝炎病毒（HBV）感染風(fēng)險是無糖尿病人群的2.1倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；60歲以上糖尿病患者感染HBV的風(fēng)險較青年患者也有所增加，但無統(tǒng)計學(xué)差異。
美國1999~2010年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在既往或現(xiàn)癥感染HBV、≥18歲糖尿病患者中，抗乙肝核心抗體（抗HBc）血清陽性率較未患有糖尿病者高出60%。基于上述原因及乙肝危害性和疫苗的經(jīng)濟(jì)有效性，ACIP推薦如上。
其他病毒預(yù)防不能只靠疫苗
HBV是血源傳播性疾病，在中國的主要傳播方式為母嬰、血液和性傳播，其傳播途徑與丙型肝炎病毒（HCV）和人類免疫缺陷病毒（HIV）一致，只是所占比重不同。HBV主要通過母嬰傳播，HCV主要通過血液傳播，HIV主要通過性傳播，上述傳播方式有一個必不可少的共同點(diǎn)是血液暴露。共用血糖監(jiān)測儀很容易造成血液暴露，給HBV傳播創(chuàng)造了條件。所以，預(yù)防 HBV感染有乙肝疫苗，而至今HCV和HIV沒有預(yù)防性疫苗，此時愈發(fā)顯現(xiàn)出預(yù)防的重要性。
一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者應(yīng)盡量避免共用包括有創(chuàng)性的血糖監(jiān)測和治療設(shè)備，另一方面患者應(yīng)學(xué)會使用屬于自己的家庭型血糖監(jiān)測設(shè)備，這樣將大大降低感染血源傳播性病原體的風(fēng)險。
高危人群HBV預(yù)防
美國疾病控制中心索耶（Sawyer MH）于2011年12月，在《發(fā)病率與死亡率每周報告》（MMWR）提出了成年糖尿病患者注射乙肝疫苗的建議。ACIP執(zhí)行官特魯?shù)?middot;墨菲（Trudy Murphy）于2012年7月23日正式發(fā)布這一指導(dǎo)性建議，即1型和2型成人糖尿病患者，應(yīng)接種乙肝疫苗。
目前，經(jīng)輸血或血液制品引起HBV感染已很少發(fā)生，但如不安全注射、使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械、注射毒品、紋身等仍可傳播HBV；母嬰垂直傳播、性接觸、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露也是傳播途徑。因此，除新生兒、嬰幼兒和15歲以下未免疫兒童外，應(yīng)注重高危人群的乙肝疫苗接種。
高危人群包括醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、乙肝表面抗原（HBsAg）陽性者的家庭成員、男性同性戀或有多個性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等。這些人員應(yīng)篩查HBV感染情況，如HBsAg及抗HBc陰性，應(yīng)接種乙肝疫苗。
另外，透析患者、需要接受免疫抑制劑治療人員、HIV和HCV感染者、妊娠婦女，均應(yīng)篩查HBsAg及抗HBc，陰性者應(yīng)接種乙肝疫苗。
雖然成年患者感染HBV后僅有5%~10％發(fā)展為慢性感染，但成人感染HBV后，約半數(shù)患者需要住院治療，約4%可能出現(xiàn)肝衰竭；另外，合并乙肝的糖尿病患者，其糖尿病合并癥發(fā)生率也明顯升高。
除接種疫苗以外，切斷傳播途經(jīng)也是非常重要的HBV感染預(yù)防措施。在此呼吁醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)大力推廣安全注射，更應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染管理中的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。
專家共同觀點(diǎn)匯總
我國乙肝疫苗接種情況及其成效 我國是HBV中等程度流行區(qū)，隨著乙肝疫苗的研制成功，我國推行兒童乙肝疫苗接種策略。1992年，乙肝疫苗接種被納入計劃免疫管理；2002年，乙肝疫苗被納入兒童免疫規(guī)劃；2008年，15歲以下兒童補(bǔ)種乙肝疫苗。
疫苗接種加之慢性乙肝抗病毒藥物的應(yīng)用，我國控制HBV的成效非常顯著。1992年全國血清流行病學(xué)調(diào)查，人群HBsAg攜帶率為9.75%；2006年全國乙肝流行病學(xué)調(diào)查表明，我國1~59歲一般人群的HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%。
ACIP建議產(chǎn)生背景 1996年以來，美國疾病預(yù)防與控制中心接到了29起HBV感染爆發(fā)報告，均發(fā)生于看護(hù)機(jī)構(gòu)，其中25起發(fā)生于需要定期監(jiān)測血糖的成人糖尿病患者，至少800余名糖尿病患者受染。
ACIP分析、評估上述報告后，提出未經(jīng)乙肝疫苗注射的19~59歲的成年糖尿病患者，包括1型和2型糖尿病，都應(yīng)在糖尿病被確診后盡早接種乙肝疫苗；對60歲以上患者，醫(yī)生應(yīng)在益處和風(fēng)險分析后，謹(jǐn)慎選擇疫苗注射。
糖尿病患者HBV易感原因 血糖的定期監(jiān)測在糖尿病治療中非常重要，然而由于血糖監(jiān)測儀的設(shè)計問題，殘余血液的徹底清洗非常困難，共用未充分清洗的血糖監(jiān)測儀成為發(fā)生HBV感染的主要途徑和原因；同時糖尿病患者的免疫力低下，可能也有利于HBV感染和發(fā)病。
補(bǔ)種疫苗相關(guān)事項
值得注意的是，不管是進(jìn)口疫苗還是國產(chǎn)疫苗，其產(chǎn)生的保護(hù)性抗體都不會終生受益。因此，為了有效保證抗體的持久性，乙肝疫苗接種者須定期復(fù)查乙肝表面抗體，以觀察抗體滴度的強(qiáng)弱，并在抗體滴度較弱時及時補(bǔ)種乙肝疫苗，從而保證抗體的強(qiáng)度，有效抵抗HBV的侵襲。
同時，雖說注射的乙肝疫苗生產(chǎn)廠家或批號不同，但因為所注射疫苗均是基因疫苗，其作用都是刺激機(jī)體產(chǎn)生抗HBV免疫抗體。所以只要是合格疫苗，均不會影響抗體的產(chǎn)生。當(dāng)然，理論上主張注射同一廠家、批號的疫苗。
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