第6版《傳染病學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社出版)上這樣描述乙型肝炎的傳播途徑:“人類(lèi)因含乙肝病毒(HBV)體液或血液經(jīng)破損的皮膚和黏膜進(jìn)入機(jī)體而獲得感染”,“現(xiàn)已證實(shí)感染者的唾液、汗液、精液、陰道分泌物、乳汁等體液可含有HBV”。
關(guān)于乙型肝炎的傳播途徑,我國(guó)許多研究著重于阻斷HBV母嬰傳播,但臨床醫(yī)生還常常遇到HBV感染者生殖健康的問(wèn)題。本期特邀四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心的趙連三教授就此問(wèn)題撰稿,旨在呼吁醫(yī)務(wù)工作者了解相關(guān)知識(shí),以更好地阻斷乙型肝炎的各種傳播途徑。
趙連三,四川大學(xué)華西醫(yī)院教授,博士研究生導(dǎo)師,長(zhǎng)期從事病毒性肝炎的基礎(chǔ)與臨床研究,其“乙肝病毒感染經(jīng)精子傳播的可能性研究”等成果多次獲得省、部級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)�，F(xiàn)任中國(guó)感染科醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)常委。臨床擅長(zhǎng)各類(lèi)慢性肝病的診斷治療和乙肝病毒感染者的婚育保健指導(dǎo)。
必須重視的一種傳播途徑
在歐美國(guó)家,HBV感染以成年人較為常見(jiàn),性行為是主要的傳播途徑。據(jù)美國(guó)幾項(xiàng)研究結(jié)果,約半數(shù)的HBV感染者是通過(guò)性傳播感染的。世界衛(wèi)生組織(WHO)早已將乙型肝炎列入性傳播疾病(STD)的范疇,但是在我國(guó),HBV感染的性傳播途徑一直未受到足夠的重視。
我國(guó)一般人群的HBV感染率為57.6%,HBV攜帶率為9.75%,屬于HBV感染的高、中度流行區(qū)。在上個(gè)世紀(jì)90年代之前,不規(guī)范的采血、輸血、應(yīng)用不合格的血制品及不安全注射等醫(yī)源性傳播,曾是導(dǎo)致我國(guó)乙型肝炎流行的主要原因。近10多年來(lái),我國(guó)逐步加強(qiáng)獻(xiàn)血管理,推行使用一次性注射器,實(shí)施新生兒乙型肝炎計(jì)劃免疫等,這些措施對(duì)控制HBV流行起到了重要作用。
然而,近年來(lái),乙型肝炎發(fā)病報(bào)告病例數(shù)始終居于法定傳染病的前列,原因應(yīng)該包括許多方面,其中之一是流行病學(xué)特征的改變,性傳播正在成為我國(guó)HBV感染的重要途徑之一,而我們防治工作的思路和策略卻未完全跟上。
我國(guó)原有HBV感染者的人口基數(shù)很大,由于上個(gè)世紀(jì)90年代以前尚未推行新生兒乙型肝炎疫苗計(jì)劃免疫,通過(guò)垂直傳播途徑大量新生兒被感染,從而形成了目前我國(guó)HBV慢性感染人群廣泛分布于各個(gè)年齡層的局面。在推行新生兒乙肝疫苗計(jì)劃免疫之前感染HBV的新生兒,現(xiàn)已為青壯年,大部分陸續(xù)進(jìn)入婚育期,再加上當(dāng)前人口的大規(guī)模流動(dòng)以及生活觀(guān)念的改變,非婚性行為、多伴侶性行為的發(fā)生率不斷上升,這些都成為HBV感染性傳播的社會(huì)生物學(xué)因素。
乙型肝炎的性傳播機(jī)制
HBV可經(jīng)由皮膚黏膜的破損處入侵宿主體內(nèi)。由于性行為的固有特點(diǎn),常常導(dǎo)致性行為接觸部位的黏膜或皮膚發(fā)生微小創(chuàng)口,而這種微小的創(chuàng)口并不一定肉眼可見(jiàn)或被當(dāng)事人感知,卻已構(gòu)成了病毒出入的“門(mén)戶(hù)”。同時(shí),在病毒傳播過(guò)程中,HBV并非僅僅來(lái)自微創(chuàng)部位的血液,HBV感染者的生殖道排液(女性的陰道分泌物或男性的精液)均有可能攜帶病毒。
我們實(shí)驗(yàn)室的一項(xiàng)研究采用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)對(duì)HBV慢性感染者的血液和生殖道排液進(jìn)行了HBV DNA檢測(cè)。結(jié)果表明,在30例育齡期婦女中,26例(86.67%)的血清HBV DNA>104 copies/ml,其陰道分泌物中HBV DNA>1×103 copies/ml。另外4例患者的血清HBV DNA水平為103 copies/ml或104 copies/ml,在其陰道分泌物中未檢出HBV DNA(<1×103 copies/ml)。這提示,女性HBV慢性感染者的陰道分泌物傳染性與其血液的傳染性密切相關(guān),即血液中HBV處于高復(fù)制水平的患者,其陰道分泌物具有傳染性。這為女性HBV感染者生殖健康的監(jiān)測(cè)和管理,提供了一個(gè)可行的參考指標(biāo)。
男性HBV慢性感染者精液的傳染性則有所不同。筆者的另一項(xiàng)研究是取37例青年男性HBV感染者的精液,將其分離為精漿和洗滌后的精子,分別進(jìn)行HBV DNA水平檢測(cè)。結(jié)果顯示,35例患者的精漿HBV DNA呈陽(yáng)性(HBV DNA≥1×103 copies/ml),HBV DNA水平范圍為103 copies/ml~104 copies/ml,檢出率為94.6%(35/37例)。然而,在這37例感染者中, 6例感染者血清HBV DNA均低于103 copies/ml,但其精漿HBV DNA呈陽(yáng)性。另外2例與之相反,其血清HBV DNA水平高達(dá)107 copies/ml,但精漿的HBV DNA水平均低于103 copies/ml。對(duì)血清與精漿的HBV DNA均陽(yáng)性的29例患者的標(biāo)本進(jìn)行直線(xiàn)相關(guān)分析,結(jié)果顯示,血清與精漿的HBV DNA水平未見(jiàn)相關(guān)性。由此可見(jiàn),難以找到一個(gè)可操作的參考指標(biāo),用以監(jiān)測(cè)和管理男性HBV感染者的生殖健康。
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