近20年來，大型臨床試驗(yàn)，解決了心肌梗塞藥物治療中原來有爭議的難題，取得了舉世公認(rèn)的結(jié)果，提高了臨床研究和醫(yī)療水平。根據(jù)這些成果，將心肌梗塞后藥物治療歸納為ABC。
A是指阿司匹林（Aspirin）
阿司匹林是非甾體類抗炎藥物，原用于退熱止痛。近幾十年來，發(fā)現(xiàn)該藥可抑制血小板的環(huán)氧化酶，使其活性部位發(fā)生己�；柚够ㄉ南┧徂D(zhuǎn)變?yōu)檠ㄋ�，從而抑制血小板聚積和血栓形成。阿司匹林對血小板的抑制作用是不可逆的，持續(xù)整個血小板生存期。血小板受抑后不能合成新的環(huán)氧化酶，只有新生的血小板才能合成環(huán)氧化化酶而恢復(fù)血小板功能。阿司匹林對血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的環(huán)氧化酶抑制作用較弱且維持時間短，故對前列環(huán)素的生成影響較小。
在八十年代初期，阿司匹林對心肌梗死的療效尚有較大爭議。據(jù)此英國、美國、法國、德國、等17個國家的417個醫(yī)療中心的臨床醫(yī)生進(jìn)行了ISIS-2試驗(yàn)，觀察了16000例心肌梗死每天口服阿司匹林160mg治療，結(jié)果證實(shí)阿司匹林可顯著降低第一個月病死率23%，并減少非致命性再梗塞44%。國際抗血小板試驗(yàn)協(xié)作組報告，阿司匹林可在每1000例心肌梗塞患者中挽救20——30個生命。近幾年來，心肌梗塞的病死率大幅度下降，這與阿司匹林的廣泛應(yīng)用是分不開的。PARIS、AMIS等大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)也證實(shí)阿司匹林用于心肌梗塞后病人的二級預(yù)防是有益的。
阿司匹林抑制血小板集的有效劑量范圍是每日100—1500毫克。每日口服小劑量與大劑量阿司匹林對心肌梗塞的作用是相似的。然而，阿司匹林的副作用卻與劑量相關(guān)，劑量越大，副作用越多。所以提倡小劑量阿司匹林治療心肌梗塞。
B是指b受體阻滯劑
在過去的30年中，為了評估b受體阻滯劑治療心肌梗塞的效益，進(jìn)行了大量的研究，大致可分為3個階段。
1965年Snow 完成一項(xiàng)小型研究證實(shí)心肌梗塞后應(yīng)用b受體阻滯劑可取得令人鼓舞的結(jié)果。應(yīng)用心得安使心肌梗塞1個月的死亡率降低50% 以上。這一研究具有里程碑意義，也是第一階段的代表作。
第二階段為70年代至80年代初。證實(shí)b受體阻滯劑具有限制和縮小心肌梗塞范圍的作用。
80年代后世界各國開展了許多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、病人例數(shù)很大的臨床試驗(yàn)，這是第三階段的主要標(biāo)志。這些大型的臨床試驗(yàn)得出了令人信服的結(jié)論，肯定了心肌梗塞應(yīng)用b受體阻滯劑的價值，探討了產(chǎn)生有益作用的機(jī)制。
最令人信服的長期資料來自挪威的噻嗎心安試驗(yàn)（NMS）和美國心肺血液研究所主持的b受體阻滯劑心臟發(fā)作試驗(yàn)（BHAT）。前者有1884名患者口服噻嗎心安100毫克，每天2次，最長達(dá)33個月，平均17個月。結(jié)果總死亡率降低35。5% ，非致死性復(fù)發(fā)性心梗降低34% 。BHAT試驗(yàn)證實(shí)，口服心得安60或80毫克每天三次，平均25個月，最長39個月，可降低心血管死亡率26%，心臟猝死率28%，以及非致死性復(fù)發(fā)心梗降低16% 。
GMT研究和MIAMI研究都證實(shí)b受體阻滯劑對預(yù)防室顫有益，而室顫是心臟猝死的主要原因。斯德哥爾摩試驗(yàn)（SMT）觀察3年，用b受體阻滯劑者發(fā)生腦血管事件較少，且正常工作天數(shù)多于對照組。
b受體阻滯劑的種類很多，試驗(yàn)提示此類藥物都具有降低死亡率作用。但將各項(xiàng)試驗(yàn)作一綜合分析，可看出，具有顯著降低死亡率和再梗塞的b受體阻滯劑主要為3種，即美托洛爾、普萘洛爾和噻嗎洛爾。這3種藥物均無內(nèi)源性擬交感活性。
b受體阻滯劑的劑量在臨床上具有意義，但要評估和確定劑量則很困難�；颊咧g以及同一患者在不同狀態(tài)下存在較大變異。據(jù)研究，不同患者應(yīng)用同樣劑量的同一種b受體阻滯劑，其血濃度差異可達(dá)4—20倍。這主要由于藥物的組織分布和肝臟首過效應(yīng)的個體差異。
因此，具體劑量應(yīng)個體化。
C是指血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑已廣泛用于高血壓和心力衰竭的治療，并取得滿意效果。近年來，許多學(xué)者研究了ACEI對心臟的作用，尤其對心肌梗塞的影響做了大量研究工作。許多實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)ACEI可預(yù)防或逆轉(zhuǎn)左室外肥厚，可預(yù)防 或治療梗死后左室重構(gòu)，可預(yù)防心律失常的發(fā)生，可改善左心功能或治療心力衰竭。
ACEI具有抗動脈粥樣硬化的作用：首先，ACEI可減少鈣離子內(nèi)流。細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷是促進(jìn)動脈硬化的一個因素。其次，對遺傳性高脂血癥的粥樣斑塊生成有抑制作用。第三，ACEI有輕度降低血膽固醇作用。
ACEI有抗血管緊張素II及腎上腺素作用：ACEI能抑制血管緊張素II的生成，間接抑制腎上腺素的生成。許多實(shí)驗(yàn)提示血管緊張素II腎上腺素可引起血管收縮、心室擴(kuò)大、冠狀動脈痙攣、心肌缺血所致的心律失常。Sharpe 等醫(yī)生報道ACEI可改善心肌梗塞病人左室功能，預(yù)防左室擴(kuò)張。Ertl等醫(yī)生報道ACEI可縮小梗死范圍。
ACEI有抗心律失常作用：Muller 等醫(yī)生發(fā)現(xiàn)ACEI可維持心梗后室顫閾值，減少室顫發(fā)生。
ACEI有改善胰島素抵抗作用：胰島素抵抗與高血壓及動脈硬化有關(guān)。ACEI有改善胰島素抵抗作用，有助于高血壓的治療及保護(hù)靶器官，也有益于動脈硬化的減輕。
另外ACEI有抑制緩激肽及前列環(huán)素的降解作用，使緩激肽及前列環(huán)素的水平提高，可引起血管擴(kuò)張。并有剌激迷走神經(jīng)張力的作用，有輕微減慢心率作用。
近幾年來，進(jìn)行的大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)，如ISIS-4、GISSI-3、SAVE、AIRE、及我國的著名“中國心臟研究-1”（CCS-1），治療組病死率明顯低于對照組;心衰的發(fā)生率亦明顯低于對照組。
目前評估一種治療方案好壞標(biāo)準(zhǔn)是：1對病人生存率的影響，能延長病人壽命，減少病死率。2對病人的癥狀或體征有真實(shí)效果。3能提高病人生活質(zhì)量，提高活動能力、改善精神狀態(tài)等。4副作用小，病人易于耐受。5使用方便，且順從性高。6價格便宜，易為大多數(shù)病人所接受。
心梗后藥物治療的A B C基本符合上述6條標(biāo)準(zhǔn)，對指導(dǎo)臨床治療，提高醫(yī)療水平有著實(shí)際意義和價值。
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