月初的一天下午，縣醫(yī)院普外科醫(yī)生辦公室里，主治醫(yī)師肖鋒與科主任等人正在商討患者秀娥術(shù)后切口感染久治不愈的處理對策。突然，從門外闖進幾個氣勢洶洶的人來，他們都是秀娥的親屬……
夜半急腹癥 闌尾在作祟
“主人有電話啦�。矗保梗矗保梗梗�……”８月中旬的一天晚上，語音報號電話不合時宜地打破了夜半的寧靜。值二線班的肖醫(yī)生條件反射般跳下床。
肖醫(yī)生趕到了普外科。當晚的值班醫(yī)生是從醫(yī)科大學畢業(yè)分來已一年的趙醫(yī)生。趙醫(yī)生邊把肖醫(yī)生帶去急救病房，邊匯報患者的病情和處理措施。
“患者秀娥，女，５８歲，家住本縣最邊遠的天界村九社。昨天午后感心窩部隱痛，疑是胃病復(fù)發(fā)。由于正值秋收，此時活計關(guān)系到全家人一年的生活，也就未引起重視。半夜疼痛加劇，經(jīng)該村醫(yī)生注射一針止痛藥后疼痛緩減（注：腹痛未查明原因前，不能使用止痛劑，以免掩蓋病情真相），今天腹痛更劇，伴惡心、嘔吐，病情急劇加重。家屬輾轉(zhuǎn)送往村醫(yī)療站和鎮(zhèn)衛(wèi)生院，均未能緩解癥狀，今晚才由１２０急救車接來我院。
“患者入院時，血壓為７０／５０毫米汞柱（低于９０／６０毫米汞柱，提示有休克）；檢查血象：白細胞總數(shù)高達１６０００／毫升，其中中性細胞占９２％（白細胞１萬／毫升或中性細胞７０％以上，提示有感染）。以往有胃病史，現(xiàn)在已呈全腹膜炎表現(xiàn)。因此初步考慮胃潰瘍穿孔，導(dǎo)致全腹膜炎，進一步發(fā)展到感染性休克。我們已建立了兩個靜脈通道，快速輸液擴張血容量以抗休克，同時輸入抗生素……”
肖醫(yī)生聽完趙醫(yī)生的匯報，又向秀娥的家屬詳細詢問了一些細節(jié)，然后細致地檢查患者。秀娥鼻孔插著輸氧管，已處于嗜睡狀態(tài)，喚醒后神志還算清楚，表情仍很痛苦。檢查腹部：全腹都呈板狀（腹腔嚴重炎癥刺激引起腹壁肌肉緊張所致），壓痛、反跳痛明顯，均以右下腹為嚴重。腸鳴音減弱，腹腔有移動性濁音。肖醫(yī)生做了腹腔穿刺，結(jié)果抽出乳白色的膿液，立即送化驗室。檢驗報告：送檢標本中除了大量的膿細胞外，未查出食物殘渣，也無胃液和膽汁成分。各種檢查完畢，肖醫(yī)生把患者家屬叫到了醫(yī)生辦公室，鄭重地說：“患者的病情，我們初步認為急性化膿性闌尾炎的可能性大，現(xiàn)已穿孔。穿孔引起了全腹膜炎，又發(fā)展到感染性休克。她現(xiàn)在非常危急，隨時都有性命之憂。”
說到這里，患者親屬急切地叫道：“那趕快搶救��！”
“我們正盡最大的努力搶救。目前，解決問題的最根本辦法是立即手術(shù)，如果錯失機會，即使用再多的藥對患者也無濟于事。”
“那就馬上手術(shù)吧，醫(yī)生！”
“手術(shù)是一種損傷性的治療方法，患者身體差，病情又重，有可能下不了手術(shù)臺，這是其一。其二，患者全腹腔都是膿液，即使手術(shù)成功救了她的命，術(shù)后也極有可能出現(xiàn)腹腔殘留膿腫、腸粘連和腹部切口感染等并發(fā)癥。其三，還有……”
“不要再多說了，趕緊手術(shù)吧！救命要緊，一切后果由我們承擔。”
“那好吧，我們雙方簽定一份手術(shù)協(xié)議書�；颊攥F(xiàn)在沒有完全自理能力，就由家屬簽。”秀娥的丈夫和大兒子都在協(xié)議書上鄭重地簽了“同意手術(shù)”及自己的名字。
救回一條命 出現(xiàn)并發(fā)癥
手術(shù)由肖醫(yī)生主刀，趙醫(yī)生當助手；麻醉由麻醉科主任親自操作。手術(shù)驚心動魄地進行著。當保護好切口，打開腹腔時，膿液涌了出來，肖醫(yī)生正用吸引器吸膿。突然，患者血壓一下子降到零，麻醉科主任立即組織搶救。經(jīng)十多分鐘急救，患者血壓才慢慢恢復(fù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)果然是闌尾作怪。闌尾已被大網(wǎng)膜和腸管包圍在右下腹，闌尾腔被糞石堵塞，整個闌尾都發(fā)炎化膿，尾部已壞死穿孔，膿液流入腹腔引起全腹膜炎。肖醫(yī)生切除闌尾后，徹底清除腹腔膿液，并用抗菌藥液反復(fù)清洗腹腔，沖洗切口，直到滿意才關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。
手術(shù)后，繼續(xù)進行強力抗休克抗感染搶救。第三天，秀娥身體雖還很虛弱，但生命體征已基本正常，肖醫(yī)生緊繃著的心弦才稍稍放松一點。然而，查房時，肖醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者腹部手術(shù)切口與縫合線孔發(fā)紅，他馬上囑咐趙醫(yī)生：“抗感染治療不可放松。”第五天，患者全身情況好轉(zhuǎn)，可是傷口卻更痛了，出現(xiàn)切口紅腫、線孔有膿點。“傷口感染，并發(fā)生線結(jié)反應(yīng)。拆除縫合線，進一步加強抗感染治療。”第七天，已換了兩天藥的傷口皮膚卻裂開約１厘米，流出黃白色夾著血性的膿液，線孔在擴大，也滲出膿液。醫(yī)生們采取了加強局部換藥和全身用藥抗感染等措施。
眼看術(shù)后十余天過去了，秀娥的腹部切口卻還遲遲不愈合。傷口長滿了紅紅的嫩嫩的肉芽組織，一碰就出血，膿液少了，而蛋黃色的滲出液（俗稱黃水）卻不少。不僅患者和家屬焦躁不安，肖醫(yī)生也是食不甘味、睡不安寢�；颊叩纳褟乃郎袷种袏Z回來，但小小的切口感染卻真夠難纏的。
就此病況，普外科組織了多次會診，一致認為：耐心換藥，抗感染，盡量保持局部無菌，輔以全身支持療法是正確的治療方法。
唇槍舌劍是非辯 言明道理醫(yī)患和
“你們是怎么搞的，我媽不就是得一個小小的闌尾炎嗎？比她后進院、后手術(shù)的闌尾炎患者全都好了，為啥她住院這么久了卻還不好？你們的醫(yī)療措施肯定有誤，要不然就是想多詐些錢！”闖進醫(yī)生辦公室的人中，有一個是患者在外闖蕩多年特意趕回來的幺兒。
“ 你們坐下來，有話慢慢說。”外科主任有理有節(jié)地說，“雖說都是闌尾炎，但癥狀有輕有重。你母親的病由于拖延太久，入院時已是全腹膜炎，處于休克狀態(tài)，差點就沒命了。闌尾切除術(shù)是進修醫(yī)生都可以做的手術(shù)，因為她的病情太危重，所以，她的手術(shù)是由二值醫(yī)生主刀的，麻醉又專門請最有經(jīng)驗的主任親自操作，以保障術(shù)中患者生命安全。通過他們?nèi)σ愿暗呐Γ磐炀攘四隳赣H的生命。當然，這與家屬密切配合及對我們的信任也是分不開的。至于你母親的切口久不愈合，是由于繼發(fā)感染和線結(jié)反應(yīng)所致，絕非醫(yī)生治療有誤，更不可能故意為之。”
“那為什么別人的手術(shù)不發(fā)生傷口感染和線結(jié)反應(yīng)呢？”患者幺兒又緊緊追問。
“這是因為她滿腹腔都是膿液，所以最易污染切口，引起感染。盡管我們在手術(shù)中已盡力采取了防范措施，可惜仍未能使她幸免。另一個引起切口感染的原因，就是縫合線的線結(jié)反應(yīng)。由于少數(shù)人的機體免疫反應(yīng)太敏感，對縫合線等異物極力排斥，從而發(fā)生局部炎癥反應(yīng)，在此基礎(chǔ)上就很容易招致細菌感染。出現(xiàn)這種情況，我們也很痛心。其實，我們的愿望是一致的，誰不希望每個手術(shù)都順順利利，每位患者都預(yù)期治愈呢？”肖醫(yī)生十分誠懇地解答了他的疑問。
“肖醫(yī)生，你是不是酒后操刀？”患者幺兒突然冒出這么個問題。
“不可能，我有生以來從不沾酒。”肖醫(yī)生斷然否定。
“別人的闌尾手術(shù)都是在右下腹切的斜口子，而我媽卻是在下腹中間偏右切的直口子。是不是你酒后切錯了地方，才導(dǎo)致她現(xiàn)在這樣的？”肖醫(yī)生聽后有點哭笑不得：“你這個問題很有意思，但這種擔心是多余的，手術(shù)切口是否感染與部位選擇沒有必然聯(lián)系。闌尾切口的選擇是根據(jù)病情而定的。闌尾發(fā)炎較輕、診斷明確的采用右下腹斜切口。而你母親患的是非典型性闌尾炎，并且已發(fā)展到全腹膜炎。所以，只能采用下腹偏右的直切口（探查切口），才有利于手術(shù)的成功。”
這時，管業(yè)務(wù)的劉院長也聞訊趕來，與患者家屬進行調(diào)解……
專家點評：急性闌尾炎是一種非常常見的疾病，尤其是年輕人。闌尾切除手術(shù)雖然創(chuàng)傷不大，但畢竟是一種開腹手術(shù)，就有各種潛在并發(fā)癥發(fā)生的可能性。并發(fā)癥是否出現(xiàn)，受到三方面的影響：一是闌尾炎致病菌的毒力是否強，二是患者的抵抗力是否足夠，三是醫(yī)生采取的治療措施是否合理。在這幾方面中，醫(yī)生采取的各種應(yīng)對措施是非常重要的。如果一個醫(yī)生有良好的基礎(chǔ)理論、豐富的經(jīng)驗、熟練的手術(shù)技巧，在防范各種并發(fā)癥的發(fā)生方面可能處于較為有利的地位。因為在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，他會較周到地考慮各種可能出現(xiàn)的情況，采取足夠的措施防止并發(fā)癥的發(fā)生。
但是，并發(fā)癥的發(fā)生有時不是醫(yī)生所能完全控制的，如果某例闌尾炎的致病菌毒力很強或闌尾發(fā)生穿孔，細菌已經(jīng)污染腹腔；或者患者有一些未被發(fā)現(xiàn)的疾病影響傷口的愈合，如最常見的隱性糖尿病等，則手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的比例大大增加。盡管醫(yī)生竭盡全力，有時仍然不可避免地發(fā)生并發(fā)癥，最常見的就是切口感染。因此，要求醫(yī)生做所有的手術(shù)都很順利、不能出現(xiàn)任何并發(fā)癥，顯然是不切實際的。
對于已經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥，首先是要及時發(fā)現(xiàn)，這有賴于醫(yī)生的細致檢查和患者的密切配合。只有患者訴說有癥狀，醫(yī)生才能根據(jù)患者的癥狀加以檢查，如傷口疼痛、發(fā)熱等。醫(yī)生查房的時間不會太長，但是，他會根據(jù)最常見的并發(fā)癥入手，檢查患者可能存在的問題。與其他職業(yè)稍有不同的是，醫(yī)生的臨床經(jīng)驗是非常重要的，它能幫助醫(yī)生順利地找出各種病痛的原因，但是，不能過分強調(diào)臨床經(jīng)驗，因為細致的觀察、檢查可以彌補經(jīng)驗的不足。偶爾也會遇到過分相信自己的經(jīng)驗卻不夠細致的醫(yī)生，出現(xiàn)漏診、延誤治療的情況；或者經(jīng)驗不足、又不虛心請教別人的醫(yī)生，出現(xiàn)不該發(fā)生的并發(fā)癥。
外科醫(yī)生對傷口感染是司空見慣的，但是，對患者來說，一生中遭受手術(shù)的機會可能只有一次，他們有很多不明白的地方，加上道聽途說、一知半解，很容易產(chǎn)生對抗情緒。上文提及的患者家屬對醫(yī)生會有意見，可能就和他們對手術(shù)的并發(fā)癥不理解有很大的關(guān)系。相信隨著醫(yī)生和患者的了解逐漸增多，醫(yī)患關(guān)系的不斷改善，理解和合作會成為治愈疾病的有力武器。（點評者：中山大學附屬第一醫(yī)院普通外科梁力健教授）
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