“目前，臨床專(zhuān)家對(duì)慢乙肝經(jīng)治復(fù)發(fā)人群越來(lái)越重視，主要有兩個(gè)原因：一是經(jīng)治復(fù)發(fā)患者現(xiàn)在數(shù)量龐大;二是這個(gè)人群很特殊，因?yàn)樗麄冎暗闹委煴尘昂軓?fù)雜，這就導(dǎo)致他們?cè)僦委煏r(shí)難度很大。”中山大學(xué)肝病醫(yī)院副院長(zhǎng)高志良教授日前在“慢性乙型肝炎經(jīng)治復(fù)發(fā)患者治療策略專(zhuān)家媒體見(jiàn)面會(huì)”上亮出了慢乙肝患者要正視的一個(gè)新問(wèn)題。現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)家呼吁，停藥復(fù)發(fā)是所有口服抗病毒藥？物都會(huì)面臨的問(wèn)題，經(jīng)治復(fù)發(fā)患者再治療時(shí)的難度要高于初治患者，而目前臨床上針對(duì)這部分患者還沒(méi)有規(guī)范的指導(dǎo)意見(jiàn)，這就急需有針對(duì)性的專(zhuān)家建議出臺(tái)。
解釋新名詞：經(jīng)治復(fù)發(fā)？
對(duì)于慢乙肝病人，聽(tīng)到“經(jīng)治復(fù)發(fā)”真是抓狂。什么是經(jīng)治復(fù)發(fā)？第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院感染病專(zhuān)科醫(yī)院王宇明教授說(shuō)，只要經(jīng)過(guò)核苷（酸）類(lèi)似物治療，停藥后，目前根據(jù)HBV？DNA水平、肝功能、乙肝五項(xiàng)等指標(biāo)，仍然被診斷為慢性乙肝？的患者都稱(chēng)為經(jīng)治復(fù)發(fā)。？
“慢乙肝經(jīng)治復(fù)發(fā)患者與慢乙肝初治患者的情況完全不同，經(jīng)治復(fù)發(fā)患者都是經(jīng)過(guò)抗病毒治療的，而且有很多患者曾經(jīng)用過(guò)不止一種的口服抗病毒藥物，經(jīng)治復(fù)發(fā)患者病毒復(fù)雜度高，再治療時(shí)耐藥風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。”高志良教授強(qiáng)調(diào)，“所以，對(duì)于目前正在口服抗病毒藥物治療的患者，年齡大于40歲，停藥后容易復(fù)發(fā);e抗原陰性的患者停藥后，即使達(dá)到停藥指征，也要謹(jǐn)慎停藥，最好在S抗原消失后再停藥;達(dá)到停藥指征的患者，一定要堅(jiān)持鞏固治療至少1年半以減少?gòu)?fù)發(fā)。”？
復(fù)發(fā)的原因：病毒無(wú)法徹底清除
目前所有的抗病毒藥物都不能殺死乙肝病毒，只能抑制乙肝病毒的復(fù)制。王宇明教授表示，乙肝病人只要體內(nèi)還殘存著乙肝病毒的復(fù)制模板cccDNA，它相當(dāng)于乙肝病毒的生產(chǎn)“老巢”，一旦停藥“火力攻擊”減少后，它就有可能重新瘋狂地生產(chǎn)乙肝病毒，導(dǎo)致肝炎復(fù)發(fā)。？
高志良教授表示，“停藥后復(fù)發(fā)”與病人不規(guī)范服藥、停藥有關(guān)。有的病人吃抗病毒藥，吃一天停一天，說(shuō)可以省點(diǎn)錢(qián);有的病人一天吃拉米夫定？，一天吃恩替卡韋？，說(shuō)可以預(yù)防耐藥;有的病人由于耐藥，干脆自行停藥;有的人一見(jiàn)病毒數(shù)不可測(cè)、肝功能恢復(fù)正常，就馬上停藥了……病人在治療中隨意停藥、換藥？或者減量服藥，這種不規(guī)范治療都增加了停藥后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。2009年一項(xiàng)針對(duì)慢性乙肝患者的萬(wàn)人調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)：63%的慢乙肝患者在口服抗病毒藥物過(guò)程中都曾經(jīng)有過(guò)自行停藥的行為。因此，患者謹(jǐn)遵醫(yī)囑、進(jìn)行規(guī)范抗病毒治療是減少乙肝復(fù)發(fā)的有效途徑之一。
專(zhuān)家表示，雖然抗病毒治療存在停藥復(fù)發(fā)問(wèn)題，但其依然是乙肝治療的關(guān)鍵。建議患者達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)后，鞏固治療時(shí)間越久越能減少肝硬化、肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，患者復(fù)發(fā)幾率也越低。
再治療策略：優(yōu)化治療是核心
目前在中國(guó)上市的4種口服抗病毒藥物，停藥后復(fù)發(fā)比率相當(dāng)，如何對(duì)這部分龐大而特殊的人群給出針對(duì)性的治療策略，已經(jīng)成為臨床醫(yī)生亟待解決的難點(diǎn)。王宇明教授表示，目前我們主張通過(guò)優(yōu)化治療來(lái)增加療效，不主張隨意換藥，因?yàn)殡S意換藥會(huì)影響治療效果。以上市最久、使用人群最多的拉米夫定為例，假如初治時(shí)通過(guò)拉米夫定治療并達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)，而停藥后復(fù)發(fā)的患者，首先考慮用拉米夫定治療;對(duì)于沒(méi)有達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)而停藥復(fù)發(fā)的，建議再治是從拉米夫定單藥開(kāi)始，并密切監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)耐藥跡象及時(shí)加用無(wú)交叉耐藥的阿德福韋酯？;對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)耐藥的經(jīng)治復(fù)發(fā)患者，國(guó)內(nèi)外指南已經(jīng)明確指出必須加用阿德福韋酯進(jìn)行聯(lián)合治療。
王宇明強(qiáng)調(diào)，對(duì)于經(jīng)治復(fù)發(fā)患者來(lái)說(shuō)，不應(yīng)對(duì)以前的抗病毒治療產(chǎn)生懷疑，而是應(yīng)該積極開(kāi)始再治療;再治療時(shí)最怕的就是換藥，在最新版的《中國(guó)慢乙肝治療指南》已明確指出，盡量避免單藥序貫治療（即換藥）。換藥將可能導(dǎo)致多重耐藥，從而增加治療難度。
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