病例導(dǎo)讀：小強(qiáng)8個月，發(fā)熱咳嗽喘息2天，加重1天入住醫(yī)院院，體溫持續(xù)上升，最高達(dá)39℃以上，病情反復(fù)，難以治愈，這到底怎么回事呢？
【病例】
檢查難確診
患兒于入院前2天受涼后出現(xiàn)咳嗽，有痰，當(dāng)時有低熱，體溫37．6℃，輕度喘息，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療效果佳，體溫持續(xù)上升，最高達(dá)39℃以上，咳喘加重，為進(jìn)一步診治來我院。
患兒既往體健，否認(rèn)反復(fù)咳喘病史，否認(rèn)濕疹和食物藥物過敏史患兒母孕期體健患兒足月順產(chǎn)，其智力體力發(fā)育與正常同齡兒相仿否認(rèn)哮喘家族史和傳染病接觸史，按期接種卡介苗等疫苗，否認(rèn)結(jié)核等傳染病接觸史
入院查體
T 38．8℃，R 50次/分，P 160次/分，血壓80/50 mmHg神志清，精神反應(yīng)差，煩躁，面色灰白，呼吸急促，呼吸三凹征陽性，口周發(fā)青，口唇略發(fā)紺卡介苗瘢陽性全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫雙肺呼吸音粗，可聞及量喘鳴音及細(xì)濕羅音心音有力律齊，未聞雜音腹平軟，肝肋下3．5 cm，質(zhì)軟邊銳四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，雙下肢腫，無杵狀指趾。
實驗室檢查
血常規(guī)：白細(xì)胞6．11×109/L， 中性粒細(xì)胞30．7%，淋巴細(xì)胞69．3%，血紅蛋白104 g/L，血小板360×1012/L血沉2 mm/LC反應(yīng)蛋白（CRP） 22 mg/L結(jié)核菌素純蛋白衍物（PPD）（-）
血氣分析：pH 7．35，PO2 50 mmHg， CO2CP 79 mmHg，SO2 85%
心電圖：竇性心動過速
心臟彩超：未見明顯異常。
腹B超未見異常。
X線胸片示：兩肺紋理粗多，模糊，右下肺內(nèi)帶斑片狀陰影。
病情復(fù)雜 仔細(xì)尋因
診療經(jīng)過
患兒入院后診為肺炎合并呼衰心衰。患兒高熱及咳喘持續(xù)，6天后復(fù)查胸片示肺炎進(jìn)展，右上肺可見片陰影（圖1A）。呼吸道分泌物7種病毒抗原檢測回報示腺病毒陽性。遂給予積極抗病毒化痰平喘強(qiáng)心利尿激素，持續(xù)肺內(nèi)正壓（CPAP）呼吸支持等治療后，患兒熱退，復(fù)查各項炎癥指標(biāo)降至正常。但患兒咳喘癥狀仍持續(xù)，雙肺可聞及量喘鳴音及細(xì)濕羅音，對支氣管擴(kuò)張藥治療無反應(yīng)。
于住院第56天，患兒咳喘癥狀仍持續(xù)，但體溫正常，命體征平穩(wěn)，精神反應(yīng)可，較煩躁，三凹征陽性，口周稍青，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，呼氣相延長，呼氣末可聞喘鳴音及細(xì)濕羅音。心腹無顯著異常。復(fù)查血氣PO2 57。3 mmHg ， CO2CP 41 mmHg ， SO2 89%。復(fù)查X線胸片：雙肺紋理粗多模糊，未見具體片狀影（圖1B）。做高分辨CT（HRCT）示：兩肺透光度均勻，肺野內(nèi)見多發(fā)實質(zhì)密度規(guī)則減低區(qū)域，其內(nèi)血管纖細(xì)，呈馬賽克灌注征，以左上肺顯著，部分支氣管壁增厚，少許支氣管擴(kuò)張，縱隔內(nèi)未見腫淋巴結(jié)（圖2A）。
肺功能顯示，有重度小氣道阻塞性通氣功能障礙，達(dá)峰容積比17%，達(dá)峰時間比21%。肺通氣灌注掃描示：左肺中野血流灌注輕度減低（圖3）。纖維支氣管鏡檢查：氣管支氣管內(nèi)膜炎癥，未見其他異常改變。予以潑尼松2 mg/kg·d口服，小劑量紅霉素3 mg/kg·d口服。同時予吸氧布地奈德及沙丁胺醇霧化吸入治療�；純翰∏榉�(wěn)定出院觀察。
隨訪結(jié)果：
患兒出院后1個月復(fù)查，咳喘癥狀持續(xù)，較住院時無明顯變化，運(yùn)動耐受力差，表現(xiàn)為活動后氣喘呼吸動度。無發(fā)熱。查體體征基本同前所述。復(fù)查HRCT示：兩肺透光度均勻，兩側(cè)上肺野內(nèi)可見多個形態(tài)規(guī)則密度減低區(qū)域，其內(nèi)血管纖細(xì)，以左上肺顯著。相鄰肺野呈斑片狀密度增高改變，其內(nèi)支氣管壁增厚，少許支氣管擴(kuò)張，兩者密度相差顯著。較前有加重（圖2B）。復(fù)查肺功能仍示重度小氣道阻塞性通氣功能障礙。達(dá)峰容積比11%，達(dá)峰時間比16%。較前進(jìn)一步加重。繼續(xù)予以激素口服及小劑量紅霉素口服治療。
【醫(yī)生解析】
1、 腺病毒肺炎為何如此嚴(yán)重？
根據(jù)患兒起病急，病史短，以發(fā)熱咳嗽以喘息為主要表現(xiàn)，初為低熱，后發(fā)展為高熱，喘重，病情進(jìn)展迅速，入院查體前所述，胸片提示為肺炎。血象高，分類以淋巴為主，CRP輕度升高。呼吸道分泌物抗原檢測示腺病毒陽性。故急性腺病毒肺炎診斷成立。 腺病毒肺炎是由腺病毒感染引起的肺炎，是我國兒童較為常見的疾病之一腺病毒感染可引起咽-結(jié)合膜熱、肺炎腦炎、膀胱炎、腸炎等，其中腺病毒肺炎是嬰幼兒肺炎中最嚴(yán)重類型之一。多見于6個月至2歲的嬰幼兒。腺病毒肺炎是小兒發(fā)病率較高的病毒性肺炎之一，腺病毒一般通過呼吸道傳染。
患病時一般都有高熱，體溫39-40℃，持續(xù)數(shù)天不退�？人灾�，開始為頻繁干咳，無痰，3-6天后痰多。由于肺部大片炎變，呼吸面積減少，因而呼吸困難，缺氧嚴(yán)重，全身中毒癥狀也重�；純河谄鸩�3-4天后出現(xiàn)精神萎靡、不進(jìn)飲食、面色蒼白發(fā)灰、四肢冰涼、腹脹，有時嘔吐、腹瀉。重癥多合并心力衰竭，心音減弱，心跳快，肝臟增大。病情危重可并發(fā)中毒性腦病，表現(xiàn)為嗜睡、驚厥、昏迷。危重情況可持續(xù)10天-3周。死亡率較高，尤其在患其他病的恢復(fù)期中，又交叉感染了本病，更是危險。
2、病后如何調(diào)護(hù)？
春季氣候多變、乍暖還寒應(yīng)及時給孩子添加衣物，避免受涼，不要帶孩子到人多的地方，若發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等癥狀，不要拖延，及時送到醫(yī)院就診。
如果孩子得了病后，家長要從室內(nèi)溫度、飲食等多個方面進(jìn)行全方位護(hù)理，以便讓小孩盡快康復(fù)。首先要保持室內(nèi)環(huán)境清靜、通風(fēng)，光線充足。要定時開窗換氣，每次30分鐘左右，每日3次，避免對流風(fēng)。室溫保持在20~22℃最為理想，相對濕度在55%~65%，以防呼吸道分泌物干稠，不易咳出。必要時可勤在地面上灑水或使用加濕器，以增加室內(nèi)濕度。
其次，對于體弱、病重、長期仰臥不動或下肢浮腫的患兒要勤換體位。有心力衰竭或呼吸困難的患兒應(yīng)采取半臥位，以及胸部稍向后仰，松解衣扣，敞開胸部以利于呼吸。
再次，處于病患中的小孩更需要營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，因此對于喂養(yǎng)中的小孩要盡量母乳喂養(yǎng)，喂奶時，要避免嗆奶導(dǎo)致的窒息；斷奶的小孩飲食宜清淡、易消化、含多種維生素。不能進(jìn)食時，每天攝入的熱量要求達(dá)到基礎(chǔ)代謝的需要，高熱時水分要充足，以多次少量口服為主。
- 上一篇：小兒小葉性肺炎的治療與討論
- 下一篇：中西醫(yī)結(jié)合治療新生兒肺炎
