什么是病理性黃疸?
由于新生兒生理的特殊性，新生兒在生命的早期經(jīng)常出現(xiàn)“生理性黃疸”，這種黃疸一般出現(xiàn)在出生24小時(shí)后，在出生后2-4天即達(dá)到高峰，且在兩周內(nèi)消失。這些新生兒除皮膚發(fā)黃外不存在尿色持續(xù)加深，大便顏色變淺等情況，且皮膚發(fā)黃一般局限在頭部，腹中部和足底等部位一般不發(fā)黃。與這些情況不符合的黃疸即應(yīng)考慮為病理性黃疸，如黃疸出現(xiàn)在出生后24小時(shí)之內(nèi)，黃疸高峰時(shí)間延遲，黃疸持續(xù)超過兩周，皮膚發(fā)黃程度嚴(yán)重，或除皮膚發(fā)黃外存在大便色淺和尿色持續(xù)加深等情況，就需要到醫(yī)院就診。
新生兒黃疸是怎樣產(chǎn)生的?
造成皮膚發(fā)黃的膽紅素有兩類，即結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素。簡(jiǎn)單地講，紅細(xì)胞等細(xì)胞在體內(nèi)破壞后釋放出血色素，血色素經(jīng)過代謝形成血液中的非結(jié)合膽紅素，非結(jié)合膽紅素被肝臟攝取并轉(zhuǎn)變成結(jié)合膽紅素后進(jìn)入膽汁，膽汁從最小的膽小管經(jīng)過肝內(nèi)的各級(jí)膽管匯入膽總管，再進(jìn)入十二指腸。膽紅素形成、代謝和排泄中任何環(huán)節(jié)的異常都可能使得膽紅素濃度增加，出現(xiàn)高結(jié)合膽紅素血癥或高非結(jié)合膽紅素血癥。非結(jié)合膽紅素能進(jìn)入患兒腦部，嚴(yán)重時(shí)可造成腦部損傷而產(chǎn)生后遺癥，但這種損傷一般發(fā)生在出生后一周內(nèi)�？傮w而言，高非結(jié)合膽紅素血癥一般預(yù)后良好，沒有嚴(yán)重后遺癥，該類黃疸常由紅細(xì)胞破壞過多引起。高結(jié)合膽紅素血癥由于膽紅素排泄障礙引起，又叫做新生兒膽汁淤積，雖然不會(huì)對(duì)大腦產(chǎn)生破壞，但卻提示患兒存在潛在嚴(yán)重疾病。這類黃疸臨床意義更大，病因不同，遠(yuǎn)期預(yù)后差異很大，是本文主要討論的疾病。
哪些疾病會(huì)引起新生兒膽汁淤積?
膽道閉鎖新生兒膽汁淤積最重要的疾病是膽道閉鎖，它就是肝外膽道在一些至今未明確的因素作用下發(fā)生炎癥和阻塞�；純撼錾鷷r(shí)多正常，生后一周左右開始出現(xiàn)黃疸，黃疸持續(xù)加重，并且出現(xiàn)尿色加深，大便顏色變淺，甚至大便發(fā)白，像陶土一樣。肝臟逐漸腫大并硬化，若不進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，患兒逐漸出現(xiàn)膽汁性肝硬化，患兒多于1歲內(nèi)死亡。膽汁淤積癥早期診治的重要性很大程度上體現(xiàn)在及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖并早期行手術(shù)治療。
對(duì)于膽道閉鎖，需要強(qiáng)調(diào)在日齡小于75天(很多研究甚至提前至<60天)時(shí)行肝門空腸吻合。若延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，則手術(shù)效果變差;若患兒已經(jīng)大于120天，則已經(jīng)喪失行肝門空腸吻合手術(shù)的時(shí)機(jī)而需要行肝臟移植。肝門空腸吻合旨在利用肝門部殘存的小膽管，將膽汁引流入空腸，術(shù)后約2/3患兒能建立膽汁引流，大便轉(zhuǎn)黃，黃疸能在3個(gè)月內(nèi)消退。由于手術(shù)后肝臟基礎(chǔ)疾病不能通過手術(shù)得以解決，再加上術(shù)后反流性膽管炎等并發(fā)癥，總體而言，這2/3黃疸消退的患兒中仍有一半患兒將會(huì)出現(xiàn)肝硬化和肝功能衰竭。目前兒童的肝臟移植在國(guó)外已經(jīng)成熟，在國(guó)內(nèi)也發(fā)展迅速，通過肝臟移植這部分患兒可獲得長(zhǎng)期存活。
膽總管囊腫新生兒膽汁淤積第二位的外科病因。這類患兒存在先天性的胰管和膽管連接異常，這導(dǎo)致膽管像囊腫一樣擴(kuò)張并發(fā)生炎癥，進(jìn)而出現(xiàn)膽汁排泄不暢。膽總管囊腫的治療效果良好，手術(shù)切除囊腫并將膽管和空腸連接起來。手術(shù)可根治疾病，幾乎所有患兒皆可獲得治愈。
其它肝內(nèi)小膽管的減少、肝臟細(xì)胞的炎癥、膽汁合成障礙等也可以引起膽汁淤積。如Alagille綜合癥就是肝內(nèi)小葉間膽管進(jìn)行性減少甚至消失而導(dǎo)致的膽汁淤積癥，它是一種常染色體顯性遺傳病;進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積是由于肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因的突變導(dǎo)致膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)和分泌障礙而出現(xiàn)的膽汁淤積，這是常染色體隱形遺傳病。這兩種疾病都沒有根治性治療方法，遠(yuǎn)期效果不理想，大部分患兒最終需要行肝臟移植術(shù)。該類患兒皮膚瘙癢程度嚴(yán)重，影響患兒生活質(zhì)量，在熊去氧膽酸、紅霉素等藥物治療控制不滿意的情況下，可以考慮行膽汁轉(zhuǎn)流手術(shù)。目前認(rèn)為該手術(shù)對(duì)緩解瘙癢癥狀療效確切，同時(shí)可以一定程度上改善肝臟功能，減輕甚至消除黃疸，推遲甚至避免肝臟移植。
約有25-30%的新生兒膽汁淤積無法查明病因。這類患兒很多存在早產(chǎn)和宮內(nèi)發(fā)育遲緩。發(fā)病時(shí)間較膽道閉鎖晚，陶土便很少見。不明原因膽汁淤積的患兒總體而言預(yù)后良好，90%以上到一歲以前能緩解，發(fā)生慢性肝病的風(fēng)險(xiǎn)很小。
懷疑新生兒病理性黃疸后怎么辦?
對(duì)于家長(zhǎng)和非兒童肝病�？漆t(yī)生來說，最重要的是識(shí)別非生理性的黃疸，分清是高結(jié)合膽紅素血癥性黃疸還是高非結(jié)合膽紅素性黃疸，并及時(shí)轉(zhuǎn)診給相應(yīng)的�？漆t(yī)生。
足月新生兒黃疸持續(xù)超過2周即需要至醫(yī)院查肝功能了解膽紅素指標(biāo)。母乳喂養(yǎng)的新生兒在密切觀察下可以推遲到3周時(shí)查肝功能。但如果患兒除了黃疸外還有其他臨床表現(xiàn)如持續(xù)性尿色加深和大便顏色變淺，則需要立即就診。若肝功能檢查提示高結(jié)合膽紅素血癥(結(jié)合膽紅素>17.1umol/L且大于總膽紅素的20%)，則提示存在潛在疾病，必須請(qǐng)兒童肝病�？漆t(yī)師進(jìn)一步檢查。B超是首先采用的輔助檢查，可以診斷或排除膽總管囊腫，并初步提示膽道閉鎖的可能性。確診膽道閉鎖需要行術(shù)中膽道造影。排除膽總管囊腫后，對(duì)于存在大便顏色變淺甚至陶土便的患兒需要盡早進(jìn)行同位素肝膽排泄造影檢查，若存在肝膽排泄受阻，則患兒存在膽道閉鎖的可能性較大，有指征進(jìn)行腹腔鏡膽道造影。若術(shù)中明確診斷膽道閉鎖則需要一期行Kasai手術(shù)。若患兒日齡較小，盡可能在手術(shù)前請(qǐng)肝病內(nèi)科醫(yī)師排除進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥、Alagille綜合癥等疾病以減少手術(shù)探查的陰性率。對(duì)于那些大便顏色正常或同位素檢查未見排泄梗阻的患兒則可由肝內(nèi)科醫(yī)師診治，行肝臟活檢有助于查明潛在的疾病。那些術(shù)中膽道造影排除膽道閉鎖的患兒也應(yīng)由肝臟內(nèi)科醫(yī)師診治，術(shù)中同時(shí)進(jìn)行的肝臟活檢可為肝內(nèi)科醫(yī)師提供病理學(xué)方面的信息。
早產(chǎn)兒常常存在缺氧、腸外營(yíng)養(yǎng)、感染、藥物毒性作用等因素，同時(shí)早產(chǎn)兒膽道系統(tǒng)發(fā)育不成熟，這些都使得早產(chǎn)兒發(fā)生膽汁淤積的風(fēng)險(xiǎn)增大，而膽道閉鎖極少發(fā)生于早產(chǎn)兒，所以早產(chǎn)兒膽汁淤積的早期診斷方案不同于足月兒。主要的差別是重點(diǎn)關(guān)注代謝性疾病、感染等因素，并在營(yíng)養(yǎng)支持和利膽等治療的基礎(chǔ)上密切觀察，而不重于排除膽道閉鎖。同位素檢查推遲到糾正胎齡滿月以后，肝臟活檢或腹腔鏡探查只有在存在明確陶土便、同位素排泄受阻或黃疸持續(xù)至生后3月以上時(shí)才進(jìn)行。
新生兒膽汁淤積性疾病病因復(fù)雜，不一而足，但并不可怕，膽道閉鎖雖然嚴(yán)重且進(jìn)展迅速，但早期診治可以明顯改善預(yù)后，取得可以接受的短期和長(zhǎng)期療效;一些疾病如膽總管囊腫可以通過手術(shù)等治療獲得治愈;一些疾病如Alagille綜合癥等，雖無法根治，但可以通過藥物和手術(shù)治療延緩疾病進(jìn)展，長(zhǎng)期維持肝功能的代償狀態(tài);在排除一些嚴(yán)重疾病后很多膽汁淤積癥雖然病因不明，但可能自行緩解，遠(yuǎn)期預(yù)后良好�？傊�，家長(zhǎng)和非�？漆t(yī)生應(yīng)該重視新生兒膽汁淤積性疾病。
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