繼發(fā)性肺結(jié)核又稱(chēng)成人型肺結(jié)核，為已感染過(guò)結(jié)核病的兒童，在原發(fā)病變已靜止或甚至痊愈一個(gè)時(shí)期后，又發(fā)生了活動(dòng)性肺結(jié)核，其發(fā)病有兩種可能：一為陳舊的原發(fā)灶內(nèi)結(jié)核桿菌又重趨活動(dòng)，引起病灶復(fù)燃，稱(chēng)內(nèi)源性復(fù)發(fā);一為原發(fā)感染已治愈后再次由外界感染結(jié)核桿菌而發(fā)病，稱(chēng)外源性重染。續(xù)發(fā)性肺結(jié)核多見(jiàn)于12歲以上年長(zhǎng)兒童及少年，主要病型為浸潤(rùn)型肺結(jié)核。
肺部檢查在病變范圍較大時(shí)可叩診濁音，聽(tīng)診時(shí)局部呼吸 音粗糙、減低或有支氣管肺泡音，有時(shí)可聽(tīng)到中小水泡音。X線檢查顯示圓形、片狀或團(tuán)塊狀陰影，多位于肺的上部。與原發(fā)性肺結(jié)核不同，肺門(mén)淋巴結(jié)不腫大;浸潤(rùn)性病灶容易液化發(fā)生空洞，繼而可在一側(cè)或兩肺的中下部發(fā)生廣泛的支氣管播散性病變。圓形密度較高 的病灶直徑超過(guò)1.5cm者稱(chēng)結(jié)核瘤或干酪球。診斷根據(jù)臨床癥狀和X線表現(xiàn)，約半數(shù)以上可在痰中找到結(jié)核菌。
浸潤(rùn)型肺結(jié)核的浸潤(rùn)性病變需與各種肺炎和肺部真菌病相鑒別;空洞性病變應(yīng)與肺膿腫、肺囊腫、肺包蟲(chóng) 病相鑒別;結(jié)核瘤應(yīng)與肺膿腫、動(dòng)靜脈瘺 及肺部各種良性、惡性腫瘤相區(qū)別。
肺結(jié)核的病因明確，防有措施，治有辦法，但只有認(rèn)真作好治療、管理、預(yù)防及檢查各個(gè)環(huán)節(jié)，切實(shí)做到查出必治、治必徹底，才有可能使結(jié)核病流行情況有所改善，直至控制。
控制傳染源、切斷傳染途徑及增強(qiáng)免疫力、降低易感染等，是控制結(jié)核病流行的基本原則�？ń槊缈杀Ｗo(hù)未受感染者，使受感染后不易發(fā)病，即使發(fā)病也易愈合。有效化學(xué)藥物治療(化療)對(duì)已患病者，能使痰菌較快陰轉(zhuǎn)，但在其陰轉(zhuǎn)之前，尚須嚴(yán)格消毒隔離，避免傳染。為此，抓好發(fā)現(xiàn)患者、正確治療與接種卡介苗等均至關(guān)重要，各級(jí)防治網(wǎng)可為落實(shí)上述各項(xiàng)措施提供保證。
一、防治系統(tǒng)
建立與健全各級(jí)防癆組織是防治工作的關(guān)鍵。防治機(jī)構(gòu)(衛(wèi)生防疫站、結(jié)核病防治所)的工作包括：調(diào)查結(jié)核病流行情況、制訂防治規(guī)劃、開(kāi)展宜傳教育、培訓(xùn)防治骨干以及評(píng)估防治效果與經(jīng)驗(yàn)交流等。應(yīng)將結(jié)核病納入初級(jí)基層衛(wèi)生保健，使防治工作落實(shí)在廣大農(nóng)村。
二、發(fā)現(xiàn)患者
結(jié)核病的傳染源是排菌患者。一個(gè)涂片陽(yáng)性排菌者，每年可傳染5～10人。因此，當(dāng)前全球的防治策略，是將發(fā)現(xiàn)與治愈涂片陽(yáng)性(排菌)肺結(jié)核患者作為主要問(wèn)題。治愈排菌患者，有助于控制傳染原及改善疫情。
無(wú)癥狀患者，須主動(dòng)尋找。集體肺部X線檢查可發(fā)現(xiàn)早期患者，但大多仍因某些癥狀就診后才發(fā)現(xiàn)，可疑者應(yīng)進(jìn)一步作查痰等相關(guān)檢查。對(duì)結(jié)素強(qiáng)陽(yáng)性兒童的家庭成員，或痰涂片陽(yáng)性耐 水經(jīng)治療者的密切接觸者進(jìn)行檢查，�？砂l(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。有的患者有癥狀而就診于綜合醫(yī)院，經(jīng)X線檢查確診，是我國(guó)目前發(fā)現(xiàn)患者的主要渠道。確診病例應(yīng)及時(shí)合理化療或介紹至結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)接受督導(dǎo)化療，定期隨訪，直至痊愈。
三、管理患者
對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行登記，加強(qiáng)管理。結(jié)核病需長(zhǎng)期治療，因此，尋求一種安全、有效、順應(yīng)性好、不易產(chǎn)生耐藥且經(jīng)濟(jì)的抗結(jié)核病療法很重要。WHO于1995年提出“控制傳染源”和“監(jiān)督治療+短程化學(xué)治療”(directly observed treatment+short course chemotherapy,DOTS)的戰(zhàn)略，其優(yōu)越性在于增進(jìn)醫(yī)患雙方合作，對(duì)非住院患者實(shí)行經(jīng)濟(jì)、統(tǒng)一、制度化的全面監(jiān)督化學(xué)治療。我國(guó)及其他一些國(guó)家采用DOTS療法取得的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，DOTS應(yīng)將治療結(jié)核病主要責(zé)任落實(shí)到醫(yī)務(wù)工作者身上，從而可保證患者規(guī)律用藥，提高治愈率。
四、治療場(chǎng)所
合理的抗結(jié)核藥物治療不僅可治愈結(jié)核病，且使痰菌陽(yáng)陰轉(zhuǎn)，消除傳染源。高效抗結(jié)核藥物在家中或在醫(yī)院治療效果同樣滿意。目前僅少數(shù)癥狀嚴(yán)重或有并發(fā)癥者，才需短期住院。
五、卡介苗接種
卡介苗(BCG)是活的無(wú)毒力牛型結(jié)核菌疫苗，接種后可使人體產(chǎn)生對(duì)結(jié)核菌的獲得性免疫力。其接種對(duì)象是未受感染的新生兒、兒童及青少年。已受結(jié)核菌感染者(結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性)已無(wú)必要接種。
卡介苗不能預(yù)防感染，但能減輕感染后的發(fā)病與病情。新生兒及嬰兒接種卡介苗后，較未接種過(guò)的同齡人群結(jié)核病發(fā)病率減少80%，其保護(hù)力可維持5～10年�？ń槊绲拿庖呤�“活菌免疫”接種后，隨活菌在人體內(nèi)逐漸減少，免疫力隨之減低，故隔數(shù)年對(duì)結(jié)素反應(yīng)陰性者尚需復(fù)種。復(fù)種對(duì)象為城市和農(nóng)村中7歲、農(nóng)村中12歲兒童。卡介苗的免疫效果是肯定的，但亦是相對(duì)的。
建國(guó)以來(lái)，我國(guó)大規(guī)模推廣接種卡介苗，使兒童急性粟粒型結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率與死亡率均大幅度下降。由于不直接減少社會(huì)源(兒童患者痰菌多呈陰性)，故對(duì)總的人群結(jié)核病疫情無(wú)多大影響。
接種方法：液體菌苗的有效期為4～6周，凍干菌苗有效期1年。菌苗應(yīng)在低溫(2～10℃)及避光條件下運(yùn)輸、保存(“冷鏈”);不可用過(guò)期失效菌苗。接種部位一律取左上臂三角肌外緣下端。常用皮內(nèi)注射法，接種后結(jié)素反應(yīng)陽(yáng)轉(zhuǎn)率高達(dá)90%以上。接種卡介苗后2～3周，一般局部出現(xiàn)紅腫、破潰、數(shù)周內(nèi)自行結(jié)痂痊愈。
肺結(jié)核的臨床治愈與痊愈有不同的含義。肺結(jié)核病變經(jīng)治療或輕微病變未經(jīng)治療均可愈合。其愈合方式因病變性質(zhì)、范圍、類(lèi)型、治療合理與否及機(jī)體免疫功能等差異而有不同。愈合方式有以下幾種：①吸收(消散)，參出性病變因肺組織結(jié)構(gòu)未破壞可完全吸收(消散)而痊愈;②纖維化，病變吸收過(guò)程中伴纖維組織增生，嗜銀成纖維細(xì)胞顯著增多并發(fā)生膠原纖維化，最后形成條索狀或星芒狀瘢痕而愈合;③鈣化，指干酪樣壞死性結(jié)核時(shí)，當(dāng)機(jī)體抵抗力增強(qiáng)，病灶中結(jié)核菌低下，繁殖力減弱時(shí)，碳酸鈣和磷酸鈣沉積于壞死灶內(nèi)，病灶失水、干燥而形成鈣化;④形成纖維干酪灶，較大干酷樣病變不易完全吸收或纖維化、鈣化，而是由灶周增生的纖維與肉芽組織包繞，形成纖維干酪灶，較大的成為結(jié)核瘤，雖可長(zhǎng)期穩(wěn)定，但病灶內(nèi)可長(zhǎng)期有靜止或冬眠狀態(tài)的結(jié)核菌存活，而藥物難以滲透至病灶內(nèi)發(fā)揮殺滅細(xì)菌作用，成為復(fù)燃的根源;⑤空洞愈合，空洞形成是干酷樣壞死病變液化后排空所致，其愈合可由周?chē)w維增生并漸收縮而使之閉合;亦可因與空洞相通的支氣管阻塞，洞內(nèi)空氣吸收，使洞壁纖維化與壞死組織而閉合。此種愈合并不可靠，其內(nèi)常有結(jié)核菌長(zhǎng)期生存，空洞內(nèi)壁有支氣管上皮延伸被覆，稱(chēng)凈化空洞或開(kāi)放愈合。
肺結(jié)核的臨床治愈是指上述各種形式的愈合而使病灶穩(wěn)定，并停止排菌、結(jié)核毒性癥狀完全消失，但病灶內(nèi)仍可能有結(jié)核菌存活，尤其是纖維干酪灶及支氣管阻塞形成的空洞閉合，常有靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核菌潛伏生存，一旦機(jī)體抵抗力下降，結(jié)核菌有再次活躍的可能，并繁殖而造成復(fù)燃與播散，此種情況并非真正的痊愈，故僅能稱(chēng)為臨床治愈。
肺結(jié)核痊愈是指病灶徹底消除，包括完全吸收或手術(shù)切除，或在上述種種形式的愈合后確證病灶內(nèi)已無(wú)結(jié)核菌存活，亦即病理學(xué)上的真正的治愈，才能稱(chēng)結(jié)核病痊愈。
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