子宮破裂

　　子宮破裂的主要原因

　　1、梗阻性難產(chǎn)：明顯的骨盆狹窄頭盆不稱，軟產(chǎn)道畸形盆腔腫瘤和異常胎位等因素阻礙胎先露下降，子宮破裂；

　　2、子宮瘢痕破裂：造成破裂的原因是妊娠子宮的機(jī)械性牽拉導(dǎo)致瘢痕處破裂或者子宮瘢痕處內(nèi)膜受損，胎盤植入，穿透性胎盤導(dǎo)致子宮自發(fā)破裂。

　　3、濫用宮縮劑：原因主要包括藥物劑量過(guò)大或給藥速度過(guò)快子宮頸不成熟，胎位不正梗阻性難產(chǎn)，用藥期間對(duì)產(chǎn)程觀察不仔細(xì)等。

　　4、陰道助產(chǎn)手術(shù)損傷：宮口未開(kāi)全，強(qiáng)行產(chǎn)鉗術(shù)或臀牽引術(shù)導(dǎo)致子宮頸嚴(yán)重裂傷并上延到子宮下段。忽略性橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，毀胎術(shù)部分人工剝離胎盤術(shù)等由于操作不當(dāng)，均可以造成子宮破裂。

　　5、子宮畸形和子宮壁發(fā)育不良：最常見(jiàn)的是雙角子宮或單角子宮。

　　6、子宮本身病變：多產(chǎn)婦多次刮宮史、感染性流產(chǎn)史宮腔感染史、人工剝離胎盤史、葡萄胎史等。

　　由于上述因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜乃至肌壁受損，妊娠后胎盤植入或穿透，最終導(dǎo)致子宮破裂。

　　子宮破裂的癥狀

　　1.出血 子宮破裂通常表現(xiàn)為大出血，出血分為內(nèi)出血、外出血或混合出血。內(nèi)出血指出血積聚于闊韌帶內(nèi)或腹腔內(nèi)，導(dǎo)致闊韌帶血腫或腹腔積血；外出血指出血自陰道排出。子宮破裂的出血部位通常包括子宮及軟產(chǎn)道破裂口和胎盤剝離面出血，子宮和軟產(chǎn)道出血通常需要損傷所在部位的大血管，如果軟產(chǎn)道損傷未傷及大血管，通常不表現(xiàn)為大出血或活動(dòng)性出血。胎盤剝離面的出血與胎盤剝離的程度和子宮收縮強(qiáng)度有關(guān)，如果胎盤未完全剝離或剝離后未排出宮腔，影響子宮收縮，表現(xiàn)為大出血；反之如果胎盤完全剝離并已經(jīng)排出宮腔，子宮收縮很好，則胎盤剝離面少量活動(dòng)性出血。上述出血指術(shù)前出血，術(shù)后亦可以出血，原因主要為闊韌帶血腫清除后創(chuàng)面出血或DIC出血，或保守治療子宮出血。出血除引起失血性休克外，還由于產(chǎn)婦高凝狀態(tài)，出血過(guò)多，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，出現(xiàn)DIC。

　　2.感染 子宮破裂后容易出現(xiàn)感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和軟產(chǎn)道。造成感染的原因主要有：盆腹腔或闊韌帶內(nèi)與子宮腔和陰道相通，相通后有細(xì)菌進(jìn)入；子宮破裂后大出血，嚴(yán)重貧血或DIC，抵抗力下降容易感染；腹腔或盆腔內(nèi)的積血或腹膜外的積血，容易感染；子宮破裂后的子宮切除或修補(bǔ)，均于有菌條件下進(jìn)行；子宮破裂后診斷期間可能有較多的陰道操作；時(shí)間較久的子宮破裂更容易導(dǎo)致多部位的各種感染。另外值得提出的感染是呼吸道感染，引起感染的因素很多，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)正常呼吸道的排痰和防御機(jī)制受損與之有關(guān)，同時(shí)不能除外誤吸等因素。

　　3.導(dǎo)致產(chǎn)道及其他腹腔和盆腔器官組織損傷 子宮破裂的損傷包括手術(shù)干預(yù)前和手術(shù)干預(yù)后的損傷。手術(shù)干預(yù)前的損傷包括子宮體、子宮下段、子宮頸和陰道的各種損傷，同時(shí)也可能有原發(fā)的由于胎頭壓迫造成的膀胱損傷。子宮破裂患者診斷過(guò)程和手術(shù)治療過(guò)程中的損傷很多，有時(shí)甚至超過(guò)原發(fā)損傷。診斷過(guò)程中過(guò)多的不必要的陰道操作或檢查導(dǎo)致產(chǎn)道損傷加重；開(kāi)腹探查術(shù)，清理積血或清理胎兒、胎盤和胎膜，操作不當(dāng)，導(dǎo)致腸道或大網(wǎng)膜損傷；清理闊韌帶血腫，引起盆底血管輸尿管和膀胱損傷；子宮破裂時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，對(duì)腹腔器官的損傷更重。

　　4.對(duì)胎兒的影響 子宮破裂后對(duì)胎兒的影響主要是不同時(shí)間和不同程度的出血造成的損傷，多數(shù)胎兒死亡。存活胎兒的圍生兒發(fā)病率和病死率明顯增高，遠(yuǎn)期并發(fā)癥也明顯增高。

　　子宮破裂對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的危害

　　1、出血：子宮破裂通常表現(xiàn)為大出血出血分為內(nèi)出血、外出血或混合出血內(nèi)出血指出血積聚于闊韌帶內(nèi)或腹腔內(nèi)，導(dǎo)致闊韌帶血腫或腹腔積血；外出血指出血自陰道排出。出血除引起失血性休克外，還由于產(chǎn)婦高凝狀態(tài)，出血過(guò)多，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，出現(xiàn)DIC。

　　2、感染：子宮破裂后容易出現(xiàn)感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和軟產(chǎn)道。造成感染的原因主要有：盆腹腔或闊韌帶內(nèi)與子宮腔和陰道相通，相通后有細(xì)菌進(jìn)入；子宮破裂后大出血，嚴(yán)重貧血或DIC，抵抗力下降容易感染；腹腔或盆腔內(nèi)的積血或腹膜外的積血，容易感染；子宮破裂后的子宮切除或修補(bǔ)，均于有菌條件下進(jìn)行；子宮破裂后診斷期間可能有較多的陰道操作；時(shí)間較久的子宮破裂更容易導(dǎo)致多部位的各種感染。

　　3、導(dǎo)致產(chǎn)道及其他腹腔和盆腔器官組織損傷子宮破裂的損傷：包括手術(shù)干預(yù)前和手術(shù)干預(yù)后的損傷。

　　4、對(duì)胎兒的影響：子宮破裂后對(duì)胎兒的影響主要是不同時(shí)間和不同程度的出血造成的損傷，多數(shù)胎兒死亡。存活胎兒的圍生兒發(fā)病率和病死率明顯增高，遠(yuǎn)期并發(fā)癥也明顯增高。

　　如何應(yīng)對(duì)子宮破裂

　　1、先兆子宮破裂：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑抑制宮縮后盡快剖宮產(chǎn)。

　　2、子宮破裂在糾正休克、防治感染的同時(shí)行剖腹探查手術(shù)原則力求簡(jiǎn)單、迅速，能達(dá)到止血目的。根據(jù)子宮破裂的程度與部位，手術(shù)距離發(fā)生破裂的時(shí)間長(zhǎng)短，以及有無(wú)嚴(yán)重感染而定不同的手術(shù)方式。

　　3、常規(guī)治療

　　（1）一般治療：輸液、輸血、氧氣吸入等搶救休克。并給予大劑量抗生素預(yù)防感染。

　　（2）手術(shù)治療：

　?、傧日鬃訉m破裂：發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂時(shí)立即給以抑制子宮收縮的藥物如給吸入或存在則盡快剖宮產(chǎn)，可望獲得活嬰。

　　②子宮破裂的手術(shù)治療：

　　A.子宮破裂時(shí)間在12h以內(nèi)裂口邊緣整齊，無(wú)明顯感染，需保留生育功能者，可考慮修補(bǔ)縫合破口。

　　B.破裂口較大或撕裂不整齊且有感染可能者，考慮行子宮次全切除術(shù)。

　　C.子宮裂口不僅在下段，且自下段延及宮頸口考慮行子宮全切術(shù)。

　　D.前次剖宮產(chǎn)瘢痕裂開(kāi)，包括子宮體或子宮下段的，如產(chǎn)婦已有活嬰應(yīng)行裂口縫合術(shù)，同時(shí)行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。

　　E.在闊韌帶內(nèi)有巨大血腫存在時(shí)為避免損傷周圍臟器，必須打開(kāi)闊韌帶，游離子宮動(dòng)脈的上行支及其伴隨靜脈，將輸尿管與膀胱從將要鉗扎的組織推開(kāi)，以避免損傷輸尿管或膀胱。如術(shù)時(shí)仍有活躍出血，可先行同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)以控制出血。

　　F.開(kāi)腹探查時(shí)注意子宮破裂的部位外，應(yīng)仔細(xì)檢查膀胱、輸尿管宮頸和陰道，如發(fā)現(xiàn)有損傷，應(yīng)同時(shí)行這些臟器的修補(bǔ)術(shù)。

　　G.個(gè)別被忽略的、產(chǎn)程長(zhǎng)、感染嚴(yán)重的病例，為搶救產(chǎn)婦生命應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)宜盡量簡(jiǎn)單、迅速達(dá)到止血目的。能否做全子宮切除或次全切除術(shù)或僅裂口縫合術(shù)加雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，須視具體情況而定術(shù)前后應(yīng)用大劑量有效抗生素防治感染。

　　H.子宮破裂已發(fā)生休克者，盡可能就地?fù)尵龋员苊庖虬徇\(yùn)而加重休克與出血。但如限于當(dāng)?shù)貤l件必須轉(zhuǎn)院時(shí)，也應(yīng)在大量輸液輸血抗休克條件下以及腹部包扎后再行轉(zhuǎn)運(yùn)。

　　子宮破裂修補(bǔ)的要求

　　子宮破裂修補(bǔ)術(shù)是用于治療子宮破裂的手術(shù)方法，適用于以下情況：

　?。?）破裂口整齊，易縫合。

　　（2）破裂至手術(shù)時(shí)間較短，不超過(guò)24小時(shí)。

　　（3）無(wú)并發(fā)感染。

　?。?）未損傷子宮動(dòng)脈。

　　（5）無(wú)子宮畸形。

　?。?）渴望要求再生育者。

　　修補(bǔ)子宮破裂的手術(shù)步驟

　　1、剖腹取胎和止血取下腹中線縱切口，切開(kāi)腹壁進(jìn)入腹腔。邊吸腹腔內(nèi)的血邊探查，若胎兒和胎盤已從子宮破口進(jìn)入腹腔，應(yīng)迅速握住胎足，取出胎兒和胎盤，同時(shí)宮體部直接注射縮宮素或由靜脈推進(jìn)縮宮素20U，使子宮收縮減少出血。用卵圓鉗或艾利斯鉗夾住破裂口止血。若胎兒一部分在子宮外時(shí)，應(yīng)從破口處用剪刀順破口向血管少的部位延長(zhǎng)，娩出胎兒。用卵圓鉗夾子宮創(chuàng)緣，仔細(xì)止血。檢查輸尿管、膀胱、宮頸和陰道有無(wú)損傷。

　　2、子宮下段橫行破口修補(bǔ)游離裂口下緣的膀胱腹膜一般下緣已縮至較深部位，與膀胱界限不易分辨，仔細(xì)找到破口上下緣并用艾利斯鉗夾提起，用彎血管鉗提起膀胱腹膜反折，檢查有無(wú)膀胱損傷。并沿自子宮破口下緣稍作游離輕輕推開(kāi)膀胱，以免縫合時(shí)傷及膀胱。如為瘢痕裂開(kāi)者需先修剪瘢痕后再縫合，縫合時(shí)一定要對(duì)齊。以2號(hào)腸線行全層連續(xù)縫合第一層，第二層行連續(xù)褥式包埋縫合，拉緊縫線，保證破口封閉良好。最好用膀胱反折腹膜將切口包埋。

　　3、子宮下段兩側(cè)破口修補(bǔ)方法同下段橫行破口，但要注意縫合時(shí)勿傷及子宮血管及輸尿管。輸尿管的損傷多因解剖關(guān)系不清，而被血管鉗鉗夾、手術(shù)誤扎，或被誤切所致。如發(fā)生上述損傷，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即行輸尿管吻合術(shù)。如縫合時(shí)刺破血管形成血腫，要及時(shí)剪開(kāi)漿膜清除積血，徹底止血。

　　4、闊韌帶血腫切口左側(cè)闊韌帶血腫子宮破裂于子宮的側(cè)面，傷及子宮大血管或分支，形成闊韌帶內(nèi)巨大血腫）。需先打開(kāi)闊韌帶前后葉，游離子宮動(dòng)脈上行支及其伴隨的靜脈進(jìn)行結(jié)扎，避免鉗夾損傷輸尿管與膀胱。必要時(shí)行附件切除術(shù)。如果出血仍嚴(yán)重或血腫不斷擴(kuò)大而找不到明顯的出血點(diǎn)時(shí)，可行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。

　　5、疑有感染應(yīng)作宮腔培養(yǎng)，后用滅滴靈沖洗宮腔、盆腹腔，放置引流管于后穹隆或下腹部進(jìn)行引流。

　　產(chǎn)婦如何預(yù)防子宮破裂

　　子宮破裂嚴(yán)重危及母兒生命，且絕大多數(shù)子宮破裂是可以避免的，故預(yù)防工作極其重要。

　　1、加強(qiáng)計(jì)劃生育宣傳及實(shí)施，減少多產(chǎn)婦；

　　2、轉(zhuǎn)變分娩觀念，提倡自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率；

　　3、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，糾正胎位不正，估計(jì)分娩可能有困難者，或有難產(chǎn)史，或有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)提早住院分娩，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，根據(jù)產(chǎn)科指征及前次手術(shù)經(jīng)過(guò)決定分娩方式；

　　4、嚴(yán)格掌握應(yīng)用縮宮素的指征用法、用量，同時(shí)應(yīng)有專人守護(hù)；

　　5、對(duì)有子宮瘢痕、子宮畸形的產(chǎn)婦試產(chǎn)，要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程并放寬剖宮產(chǎn)指征；

　　6、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，對(duì)于先露高、有胎位異常的孕婦試產(chǎn)更應(yīng)仔細(xì)觀察；

　　7、避免損傷性大的陰道助產(chǎn)及操作如中高位產(chǎn)鉗、宮口未開(kāi)全即助產(chǎn)、忽略性肩先露行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、胎盤植入時(shí)強(qiáng)行挖取等。