糖尿病腎病的西醫(yī)治療概況(2)

　　3　嚴(yán)格控制血糖

　　在降糖藥的選擇上應(yīng)盡量減輕腎臟負(fù)擔(dān)，為避免藥物蓄積，腎功能中度以上損害者磺脲類藥物要慎用，以選用非磺脲類促胰島素分泌劑為宜。有明顯DN者最好選用胰島素治療，不僅降糖效果好，其副作用亦較口服降糖藥少，還可改善腎臟供血、再灌注，預(yù)防和緩解ESRD的發(fā)生。必須注意腎功能不全時腎臟降解胰島素減少，且胰島素敏感性增加，胰島素用量會有所減少，應(yīng)根據(jù)血糖和肌酐清除率調(diào)整劑量，防止低血糖的發(fā)生。嚴(yán)重腎功能衰竭者宜采用短效胰島素治療。因此，對老年患者和已有腎衰竭的患者應(yīng)當(dāng)放寬血糖控制標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)常監(jiān)測血糖。對新診的DM患者早期用胰島素強化控制血糖可明顯減輕高糖毒性和脂毒性，抑制炎癥反應(yīng)，保護胰島B細(xì)胞功能，進而緩解病情，降低慢性并發(fā)癥的發(fā)病危險。

　　4　控制高血壓

　　對伴高血壓的DN患者血壓要求控制在130/80mmHg以下，如果伴明顯蛋白尿和（或）腎功能損害者，血壓力求控制在125/75mmHg以下，DN患者高血壓的治療要達到上述標(biāo)準(zhǔn)往往需要多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用。

　　4.1　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

　　近年研究表明，ACEI不僅具有良好的治療高血壓的作用，且能使DN患者尿蛋白排泄減少，保護腎功能，是目前首選的降壓藥物。ACEI對腎臟的保護作用并不依賴于其降壓作用，對于正常血壓伴有微量白蛋白尿的DM患者，安慰劑對照試驗研究發(fā)現(xiàn)依那普利可以減緩尿白蛋白排出率的增長。使用ACEI劑對腎臟有明顯的保護作用，另有報道應(yīng)用開搏通（CPT）治療DN患者，治療8周觀察24h尿白蛋白量（UAE）、24h尿UAE-r、24h尿總蛋白、24h總蛋白/CR等指標(biāo)，表明CPT可明顯降低臨床DN患者尿蛋白的排泄，對臨床DN患者的腎功能有一定的保護作用。

　　4.2　鈣通道阻滯劑

　　血壓對糖尿病腎病的影響十分重要，糖尿病患者血壓升高時其UAER（尿蛋白分泌量）及B-MG（B微球蛋白）升高。鈣通道阻滯劑可用于控制血壓，雖鈣通道阻滯劑理論上抑制Ca＋內(nèi)流通過細(xì)胞膜進入胰島B細(xì)胞而影響胰島素分泌。與ACEI合用效果明顯，使用鈣通道阻滯劑將血壓控制于16.0/10.6Kpa以下時，微量白蛋白尿的發(fā)生率明顯減少，理想的血壓控制是腎臟保護的有效措施。有報道對糖尿病并高血壓或血壓處于臨界值伴有微量白蛋白尿（A1b）患者給予氨氯地平干預(yù)治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，降血壓同時能使24h尿A1b較治療前明顯減少（P＜0.01=，部分病人腎臟體積有縮�。ㄕ�57%）。提示氨氯地平在廣泛擴張外周血管時使總平均動脈壓下降，并具有緩解腎高濾過狀態(tài)的干預(yù)作用，而對降糖作用無明顯干擾，腎功能受損時也能選用。結(jié)論，兩種藥物對尿白蛋白的療效存在顯著差異，卡托普利長期應(yīng)用在減輕尿白蛋白的排泄作用上優(yōu)于鈣通道阻滯劑。