糖尿病腎病的西醫(yī)治療概況

　　針對(duì)糖尿病的不同病理階段相應(yīng)地采用不同的治療手段，通常分為預(yù)防性治療與腎病（ESRD）時(shí)的腎臟替代治療兩部分。預(yù)防性治療包括防止正常無(wú)蛋白尿向微量白蛋白尿的發(fā)展，防止微量蛋白尿發(fā)展至臨床蛋白尿，以及臨床蛋白尿進(jìn)展至CRFESRD時(shí)的替代治療包括血液透析、腹膜透析（CRPD）、腎或胰——腎移植及中醫(yī)中藥治療等概述，有關(guān)西醫(yī)治療的資料如下。

　　1　LPD的治療

　　腎病患者尿蛋白排泄量與蛋白質(zhì)攝入量密切相關(guān)，大量蛋白尿可導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)，促進(jìn)腎小球硬化。濾過(guò)的蛋白質(zhì)（包括補(bǔ)體及生長(zhǎng)因子等）及與蛋白結(jié)合的某些物質(zhì)（包括脂質(zhì)及鐵等）被腎小管重吸收后，可活化腎小管細(xì)胞，釋放致病因子（如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子B等）促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化。LPD減輕了蛋白尿，故能延緩腎損害進(jìn)展。LPD可以明顯降低尿蛋白排出率及腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR），必要時(shí)服用或輸入必需氨基酸，對(duì)已有高血壓和水腫者應(yīng)限制鈉的攝入，延緩腎功能的惡化。

　　2　糾正脂代謝紊亂

　　降低膽固醇可減少尿蛋白排泄率、延緩腎小球硬化的發(fā)生和發(fā)展。成人DM患者理想的總膽固醇（TC）＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＞1.15mmol/L，甘油三酯（TG）＜1.5mmol/L.ADA將LDL-C作為調(diào)脂治療的首要目標(biāo)。由于LDL-C占Tc的60%～70%，隨著LDL-C的降低，Tc也可降至目標(biāo)水平。對(duì)于調(diào)脂藥物的選擇，多數(shù)學(xué)者主張首選他汀類藥物，最近的研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物不僅能直接抑制腎小球系膜細(xì)胞TGF131的表達(dá)，還可減少纖維連接蛋白、層粘連蛋白和Ⅳ型膠原蛋白的生成，這對(duì)評(píng)價(jià)和理解其腎臟保護(hù)作用有重要幫助。以TG增高為主者應(yīng)首選貝特類藥物，但其不能用于嚴(yán)重腎衰竭的患者。他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加肌溶解的危險(xiǎn)性，應(yīng)盡量避免兩者聯(lián)用。

　　3　嚴(yán)格控制血糖

　　在降糖藥的選擇上應(yīng)盡量減輕腎臟負(fù)擔(dān)，為避免藥物蓄積，腎功能中度以上損害者磺脲類藥物要慎用，以選用非磺脲類促胰島素分泌劑為宜。有明顯DN者最好選用胰島素治療，不僅降糖效果好，其副作用亦較口服降糖藥少，還可改善腎臟供血、再灌注，預(yù)防和緩解ESRD的發(fā)生。必須注意腎功能不全時(shí)腎臟降解胰島素減少，且胰島素敏感性增加，胰島素用量會(huì)有所減少，應(yīng)根據(jù)血糖和肌酐清除率調(diào)整劑量，防止低血糖的發(fā)生。嚴(yán)重腎功能衰竭者宜采用短效胰島素治療。因此，對(duì)老年患者和已有腎衰竭的患者應(yīng)當(dāng)放寬血糖控制標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)新診的DM患者早期用胰島素強(qiáng)化控制血糖可明顯減輕高糖毒性和脂毒性，抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)胰島B細(xì)胞功能，進(jìn)而緩解病情，降低慢性并發(fā)癥的發(fā)病危險(xiǎn)。

　　4　控制高血壓

　　對(duì)伴高血壓的DN患者血壓要求控制在130/80mmHg以下，如果伴明顯蛋白尿和（或）腎功能損害者，血壓力求控制在125/75mmHg以下，DN患者高血壓的治療要達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)往往需要多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用。

　　4.1　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

　　近年研究表明，ACEI不僅具有良好的治療高血壓的作用，且能使DN患者尿蛋白排泄減少，保護(hù)腎功能，是目前首選的降壓藥物。ACEI對(duì)腎臟的保護(hù)作用并不依賴于其降壓作用，對(duì)于正常血壓伴有微量白蛋白尿的DM患者，安慰劑對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)依那普利可以減緩尿白蛋白排出率的增長(zhǎng)。使用ACEI劑對(duì)腎臟有明顯的保護(hù)作用，另有報(bào)道應(yīng)用開(kāi)搏通（CPT）治療DN患者，治療8周觀察24h尿白蛋白量（UAE）、24h尿UAE-r、24h尿總蛋白、24h總蛋白/CR等指標(biāo)，表明CPT可明顯降低臨床DN患者尿蛋白的排泄，對(duì)臨床DN患者的腎功能有一定的保護(hù)作用。

　　4.2　鈣通道阻滯劑

　　血壓對(duì)糖尿病腎病的影響十分重要，糖尿病患者血壓升高時(shí)其UAER（尿蛋白分泌量）及B-MG（B微球蛋白）升高。鈣通道阻滯劑可用于控制血壓，雖鈣通道阻滯劑理論上抑制Ca＋內(nèi)流通過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入胰島B細(xì)胞而影響胰島素分泌。與ACEI合用效果明顯，使用鈣通道阻滯劑將血壓控制于16.0/10.6Kpa以下時(shí)，微量白蛋白尿的發(fā)生率明顯減少，理想的血壓控制是腎臟保護(hù)的有效措施。有報(bào)道對(duì)糖尿病并高血壓或血壓處于臨界值伴有微量白蛋白尿（A1b）患者給予氨氯地平干預(yù)治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，降血壓同時(shí)能使24h尿A1b較治療前明顯減少（P＜0.01=，部分病人腎臟體積有縮�。ㄕ�57%）。提示氨氯地平在廣泛擴(kuò)張外周血管時(shí)使總平均動(dòng)脈壓下降，并具有緩解腎高濾過(guò)狀態(tài)的干預(yù)作用，而對(duì)降糖作用無(wú)明顯干擾，腎功能受損時(shí)也能選用。結(jié)論，兩種藥物對(duì)尿白蛋白的療效存在顯著差異，卡托普利長(zhǎng)期應(yīng)用在減輕尿白蛋白的排泄作用上優(yōu)于鈣通道阻滯劑。

　　5　降糖藥的使用

　　對(duì)于糖尿病本身的治療是整個(gè)治療過(guò)程中重要的一環(huán)，控制血糖，糾正糖尿病的糖代謝紊亂，可使腎臟早期的高灌注、高濾過(guò)、球內(nèi)高壓等降低至正常，肥大的腎臟體積縮小至正常。普遍使用的降糖藥有口服降血糖藥物（包括磺脲類和雙胍類）、胰島素及中草藥。劉翠華等比較了在糖尿病腎病的早期分別使用胰島素與口服降糖藥的療效，提出對(duì)早期DN進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，療效優(yōu)于口服降糖藥組。李道善則建議空腹血糖＜11.1mmol/L，餐后2h血糖＜16.65mmol/L的老年DN患者使用口服降糖藥，高于此標(biāo)準(zhǔn)的老年DN患者應(yīng)使用胰島素治療。而B(niǎo)UN＞78.7mmol/L、SCr＞176.8mmol/L者應(yīng)慎用口服降糖藥，一般不用。因?yàn)楫?dāng)腎功能不好，其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出延遲，可引起頑固的低血糖反應(yīng)。DN患者盡早使用胰島素，已成共識(shí)。

　　6　抗凝劑的使用

　　糖尿病患者存在凝血纖溶異常，凝血酶釋放量增加，活性增高。同時(shí)纖溶酶原活化生成纖溶酶減少，纖溶酶抑制物產(chǎn)生減少，表現(xiàn)出凝血亢進(jìn)。造成血管內(nèi)皮損傷，腎小球基底膜通透性增強(qiáng)，伴隨腎小球內(nèi)凝血狀態(tài)，而造成腎臟的持續(xù)性損傷，并由此影響DN的進(jìn)展，使腎功能衰竭進(jìn)展迅速。對(duì)此多采用抗凝藥物治療，常用的有肝素、華法令及中藥等。有報(bào)道應(yīng)用大劑量的肝素能減輕DM大鼠腎臟的形態(tài)學(xué)異常，可以控制腎小球基底膜（GBM）明顯增厚，系膜區(qū)擴(kuò)大，Ⅳ型膠原含量增加。從而提示肝素具有防止DM腎病發(fā)生、發(fā)展的作用。另有報(bào)道，觀察抵克立得與血栓通的療效，有助于恢復(fù)體內(nèi)TXAJPGI的平衡，改善微循環(huán)，降低DN患者全血黏度，以減少早期DN患者尿ALB排泄，延緩DN發(fā)展，抵克立得優(yōu)于血栓通。有報(bào)道川芎嗪治療糖尿病亦有良好療效。治療過(guò)程中，應(yīng)注意糖尿病腎病患者隨病程進(jìn)展出現(xiàn)腎性貧血而致紅細(xì)胞壓積減小，全血黏度降低，使用抗凝劑應(yīng)注意此點(diǎn)。

　　7　利尿劑的使用

　　在DN后期CRF的患者，可選用袢利尿劑，腎功能正常伴高血壓的患者可小量使用噻嗪類利尿劑，因其有引起低血鉀、影響胰島素分泌和糖代謝，使低密度脂蛋白升高的副作用，故強(qiáng)調(diào)不宜大量長(zhǎng)期使用。

　　8　透析治療的應(yīng)用

　　對(duì)晚期糖尿病腎病患者，盡量做到早透析，透析個(gè)體化。根據(jù)病情采取不同治療方案，這是減少并發(fā)癥提高存活率的重要手段。據(jù)報(bào)道2型糖尿病腎病尿毒癥透析后，胰島素敏感性改善，認(rèn)為透析治療可使DN尿毒癥病人的糖代謝得到改善。由于DN引起的血管并發(fā)癥（全身小動(dòng)脈硬化、血管壁僵硬等）不利于血透的長(zhǎng)期進(jìn)行。近年大多數(shù)終末期DN患者已由血透轉(zhuǎn)向不臥床持續(xù)腹透（CAPD）。CAPD因更具有不增加心血管負(fù)擔(dān)，操作方便，無(wú)肝素化副作用等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床。

　　9　飲食要點(diǎn)

　　高蛋白飲食可增加腎小球的高灌注和高濾過(guò)，引起腎臟肥大，使腎單位的工作負(fù)荷增加和結(jié)構(gòu)損壞。而低蛋白飲食可減輕高濾過(guò)的程度，減慢GER下降的速度，延緩腎功能惡化。每日蛋白質(zhì)攝入量可根據(jù)患者腎功能水平、尿蛋白的排泄量、營(yíng)養(yǎng)狀況、攝入及消化能力以及飲食習(xí)慣等方面的情況而定。從出現(xiàn)顯性蛋白尿起即應(yīng)減少飲食蛋白。①減輕氮質(zhì)血癥改善代謝性酸中毒；②補(bǔ)充機(jī)體所缺必需氨基酸改善蛋白質(zhì)代謝；③減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；④提高脂酶活性，改善代謝；⑤降低高血磷，改善低血鈣；⑥減少尿蛋白的排泄，延緩糖尿病腎病進(jìn)展。飲食蛋白種類的選擇，白肉（雞肉、魚(yú)肉）比紅肉（豬肉、牛肉、羊肉）對(duì)腎臟血液動(dòng)力學(xué)的影響較小，蛋清、干酪、豆腐增加GFR的作用較弱，對(duì)保護(hù)腎功能可能有益。早期糖尿病腎病腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）和尿白蛋白排泄率（UAE）增加，臨床以蛋白尿?yàn)橹饕�特征。近�?lái)國(guó)外一些學(xué)者提出，早期進(jìn)行飲食干預(yù)，即糖尿病一經(jīng)診斷就給予限蛋白飲食（低蛋白和植物蛋白攝入），將有助于降低GFR，阻止腎臟損害，逆轉(zhuǎn)病情，可防治DN。晚期GFR下降，應(yīng)注意出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血、水腫、高血壓等癥�？傊�，限制飲食蛋白是防治糖尿病腎病的有效措施之一。

（責(zé)任編輯：實(shí)習(xí):土著）