老人糖尿病酮癥酸中毒的原因是什么

　�。ㄒ唬┌l(fā)病原因

　　本癥起于糖尿病。糖尿病分為1型或胰島素依賴(lài)型（IDDM）及2型或非胰島素依賴(lài)型（NIDDM），1型糖尿病常有糖尿病酮癥酸中毒傾向，2型在一定誘因下也可發(fā)生。在有的糖尿病患者，可以DKA為首發(fā)表現(xiàn)。DKA的臨床發(fā)病大多有誘發(fā)因素，這些誘因多與加重機(jī)體對(duì)胰島素的需要有關(guān)。

　　常見(jiàn)的誘因有：①感染：是DKA最常見(jiàn)的誘因。常見(jiàn)有急性上呼吸道感染、肺炎、化膿性皮膚感染，胃腸道感染，如急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽囊炎、膽管炎、腹膜炎等。②注射胰島素的糖尿病患者，突然減量或中止治療。③外傷、手術(shù)、麻醉、急性心肌梗死、心力衰竭、精神緊張或嚴(yán)重刺激引起應(yīng)激狀態(tài)等。④糖尿病未控制或病情加重等。

　�。ǘ�）發(fā)病機(jī)制

　　關(guān)于酮癥酸中毒的病理生理改變，國(guó)外有人提出酮癥酸中毒是一種“雙激素病”的觀(guān)念。這種觀(guān)念認(rèn)為：引起酮癥酸中毒的原因，一方面是胰島素分泌相對(duì)或絕對(duì)不足，高血糖不能刺激胰島素的進(jìn)一步分泌；另一方面是對(duì)抗胰島素的升糖激素分泌過(guò)多，高血糖不能抑制過(guò)多分泌的升糖激素，結(jié)果造成血糖進(jìn)一步升高，并表現(xiàn)出酮癥或酮癥酸中毒。升糖激素包括胰升糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)激素。

　　其中，胰升糖素的作用最強(qiáng)。胰升糖激素分泌過(guò)多是引起酮癥酸中毒發(fā)病的主要原因。由于胰島素及升糖激素分泌雙重障礙，患者體內(nèi)葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)功能降低，糖原合成與糖的利用率降低，糖原分解及糖異生加強(qiáng)，血糖顯著增高。同時(shí)，由于脂肪代謝紊亂，游離脂肪酸水平增加，給酮體的產(chǎn)生提供了大量前體，最終形成了酮癥酸中毒。酮癥酸中毒時(shí)機(jī)體病生理改變主要包括以下幾個(gè)方面：

　　1.高血糖：DKA患者的血糖呈中等程度的升高，常在300～500mg/dl范圍，除非發(fā)生腎功不全，否則多不超過(guò)500mg/dl。造成患者高血糖的原因包括胰島素分泌能力下降，機(jī)體對(duì)胰島素反應(yīng)性降低，升糖激素分泌增多，以及脫水、血液濃縮等因素。

　　2.酮癥：酮體是脂肪β-氧化物不完全的產(chǎn)物，包括乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮3種組分。其中乙酰乙酸為強(qiáng)有機(jī)酸，能與酮體粉發(fā)生顯色反應(yīng)；β-羥丁酸為乙酰乙酸還原產(chǎn)物，亦為強(qiáng)有機(jī)酸，在酮體中含量最大，約占酮體總量的70%；丙酮?jiǎng)t為乙酰乙酸脫羧產(chǎn)物，量最少，呈中性，無(wú)腎閾，可呼吸道排出。正常人血酮體不超過(guò)10mg/dl，酮癥酸中毒時(shí)可升高50～100倍，尿酮陽(yáng)性。

　　3.酸中毒：酮癥酸中毒時(shí)，酮酸、乳酸等有機(jī)酸以及硫酸、磷酸等無(wú)機(jī)酸生產(chǎn)增多，腎臟排酸失堿加重，再加上脫水和休克造成機(jī)體排酸障礙，最終導(dǎo)致酸中毒的發(fā)生。

　　4.脫水：酮癥酸中毒時(shí)，血糖明顯升高，同時(shí)大量酸根產(chǎn)生，滲透性利尿及排酸失水，加上呼吸深快失水和可能伴有的嘔吐、腹瀉引起的消化道失水等因素，均可導(dǎo)致脫水的發(fā)生。

　　5.電解質(zhì)紊亂：滲透性利尿、攝入減少及嘔吐、細(xì)胞內(nèi)外水分轉(zhuǎn)移血液濃縮均可以導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，尤其是鉀的丟失。由于同時(shí)有電解質(zhì)的丟失和血液濃縮等方面因素的影響，實(shí)際測(cè)定的血電解質(zhì)水平可高、可低、亦可在正常范圍。酮癥酸中毒時(shí)，由于血脂水平增高，可使水溶性的電解質(zhì)成分如血鈉假性降低。同時(shí)由于細(xì)胞分解代謝量增加，磷的丟失亦增加，臨床上可出現(xiàn)低血磷癥。

（責(zé)任編輯：實(shí)習(xí)蘇姍娜）