2型酮癥酸中毒的防治

　    絕大部分是在誘因的作用下糖代謝紊亂急劇加重，脂肪分解迅速增加，產(chǎn)生大量酮體，當(dāng)酸性產(chǎn)物繼續(xù)積累，儲備堿大量消耗時即出現(xiàn)了酸堿平衡紊亂即酮癥酸中毒。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變及人口老齡化趨勢，糖尿病的發(fā)病率和患病率日益上升，而對糖尿病的防保宣教相對薄弱，絕大部分人出現(xiàn)了糖尿病典型癥狀才到醫(yī)院診治，而相當(dāng)一部分糖尿病都是在其它疾病的診治中得以發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的出現(xiàn)酸中毒、意識障礙、昏迷，甚至因失治誤治導(dǎo)致死亡，臨床此類情況并不少見，故應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的高度重視，以期及時、正確地診治此類疾病。

　　1、預(yù)防

　　1.1宣傳教育通過對糖尿病相關(guān)知識的宣傳教育使人們對糖尿病的認(rèn)識提高，增強(qiáng)預(yù)防保健意識。

　　1.2常規(guī)化驗尤其對于高危人群（高脂血癥、高血壓、肥胖者），有助于及時、正確地診斷疾病。

　　1.3切忌先入為主此類疾病絕大部分在一定誘因的作用下發(fā)病，誘因所致臨床癥狀較突出，若不全面的分析病情，無血糖、血酮、尿糖、尿酮升高的化驗資料支持診斷，往往易誤診為誘因所致疾病。臨床中對40歲以上，大量失水，血壓低而尿量反而多者尤應(yīng)高度警惕本病。

　　2、診斷標(biāo)準(zhǔn)

　�。�1）年齡40歲以上;

　�。�2）發(fā)病前常有口渴煩飲、多尿、極度疲乏的癥狀;

　�。�3）誘因：絕大多數(shù)見于急性感染如急性胃腸炎、肺部感染、膽囊炎、腎盂腎炎等，飲食失調(diào)、急性心梗、腦血管意外、外傷、妊娠等也可誘發(fā)。

　�。�4）臨床表現(xiàn)：

　�、贅O度的疲乏及誘因本身的癥狀，少數(shù)患者腹痛，易誤診為急腹癥。

　　②酸中毒引起食欲減退、惡心、嘔吐，甚至不能進(jìn)食，進(jìn)食即吐。

　�、勖撍�癥狀，由于滲透性利尿，大量酮體由肺、腎排出，帶走水分;嘔吐致水分丟失，攝水減少、致嚴(yán)重失水，臨床癥狀見皮膚粘膜干燥、彈性差、眼球內(nèi)陷、聲音嘶啞，甚至脈搏細(xì)速、四肢厥冷，血壓下降等休克征象。

　�、車�(yán)重酸中毒：面頰潮紅、呼吸深大，部分呼出氣有爛蘋果味。

　�、葜袠�神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)：倦怠、頭痛、嗜睡、煩躁、意識逐漸模糊、甚至昏迷。

　�。�5）化驗：

　�、倌蛱恰⒛蛲�陽性，但腎功能嚴(yán)重受損時，尿糖、尿酮可無明顯增加。

　　②血糖顯著升高，多在16.7～33.3mmol/L，部分《16.7mmol/L或》33.3mmol/L，血酮明顯升高。

　�、垩�生化：血鉀可增高、正�；蚪档�，血鈉、血氯多降低，血尿素氮、肌酐多升高。CO2-CP《18mmol/L，酸中毒失代償時血pH《7.35。

　�、苎�清淀粉酶常升高，若有腹痛時，注意與急性胰腺炎鑒別。

　�、菅�象：白細(xì)胞計數(shù)增加，中性粒細(xì)胞比例升高。

　　3、治療措施

　　應(yīng)用胰島素迅速糾正糖、脂肪代謝紊亂，補(bǔ)充液體迅速恢復(fù)血容量，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡，并注意治療誘因及并發(fā)癥。

　　3.1持續(xù)靜滴小劑量正規(guī)胰島素方案胰島素以0.1U/（kg·h）加入生理鹽水中靜滴，2h后復(fù)查血糖，若沒有下降至原值的10%，則胰島素劑量加倍或輸液速度加倍。當(dāng)血糖降至13.7mmol/L以下時改為5%葡萄糖加胰島素（在3～5g葡萄糖加1U胰島素的基礎(chǔ)上再增加2～4U胰島素）靜滴，根據(jù)血糖調(diào)整劑量使血糖波動于10.0mmol/L左右，直至尿酮陰性，逐漸過渡到皮下注射胰島素及給口服制劑。對不能進(jìn)食的病人每日給5%葡萄糖100g以保證熱量供給。

　　3.2補(bǔ)液另建立一條靜脈通路快速補(bǔ)液，24h補(bǔ)液量一般應(yīng)達(dá)4000～6000ml，遵循先快后慢、先鹽后糖原則，最初2h內(nèi)輸入1000～2000ml，以后每4h補(bǔ)給500ml，迅速恢復(fù)有效血容量是決定搶救成功與否的重要環(huán)節(jié)。對于老年患者，既往有心、肺疾病者，輸液不宜過快，可在3～5天內(nèi)逐漸糾正脫水。

　　3.3糾正電解質(zhì)紊亂開始血鉀高于正常者可暫緩補(bǔ)鉀;開始血鉀正常時，經(jīng)4h胰島素靜滴，補(bǔ)液，見尿補(bǔ)鉀;開始即有低鉀改變時，立即補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀方法：能口服者盡量口服，鑒于鉀在細(xì)胞內(nèi)外的平衡較慢，補(bǔ)鉀應(yīng)維持5～7天。

　　3.4糾正酸中毒輕、中度酸中毒經(jīng)補(bǔ)液及應(yīng)用胰島素即可獲糾正，當(dāng)HCO3-《10mmol/L或CO2-CP《11.2mmol/L，應(yīng)予補(bǔ)堿，補(bǔ)堿不宜過多過快，否則會導(dǎo)致低鉀，誘發(fā)腦水腫。

　　3.5其它對癥治療誘因及并發(fā)癥。

（責(zé)任編輯：路加）