治療銀屑病的新方法你知道？(4)

　　傳統(tǒng)系統(tǒng)治療

　　環(huán)孢素 推薦劑量為 2.5 ～ 3mg/kg，最大為 5 mg/kg。誘導(dǎo)治療結(jié)束后可進(jìn)行為期 8 ～ 16 周的維持治療，每14 天減 0.5mg/kg。治療前應(yīng)明確患者既往有無(wú)嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、腎臟和肝臟疾病等其它疾病，明確是否同時(shí)使用其他藥物治療。并進(jìn)行包括惡性腫瘤的排查、測(cè)血壓、注意有無(wú)感染跡象的實(shí)驗(yàn)室檢查和體檢�；颊咝璨扇”茉写胧�，但含黃體酮的避孕藥會(huì)減小環(huán)孢素療效，應(yīng)避免使用。同時(shí)患者需采取防曬措施避免過(guò)度日光暴曬。

　　治療期間需仔細(xì)檢查患者的皮膚黏膜情況，如有無(wú)體毛增加、牙齦增生等，有無(wú)感染跡象及胃腸道、神經(jīng)癥狀，并對(duì)血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。反復(fù)強(qiáng)調(diào)避光和防曬。2.5 ～ 3mg/（kg d）長(zhǎng)期治療時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查間隔期可延長(zhǎng)至每 2 月一次，若患者具有危險(xiǎn)因素，增加劑量可導(dǎo)致藥物的吸收或相互作用的不良反應(yīng)，因此相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查間隔時(shí)間應(yīng)縮短。間斷或短期治療的某些患者只需進(jìn)行血常規(guī)和肌酐的監(jiān)控。

　　臨床研究證明環(huán)孢素對(duì)成人的銀屑病治療相當(dāng)有效。在治療 12 ～ 16 周后，50% ～ 70% 的患者可達(dá)到 PASI 減少》 75%。環(huán)孢素主要適用于誘導(dǎo)治療，長(zhǎng)期治療則要仔細(xì)和個(gè)體化衡量其風(fēng)險(xiǎn)/效益比值，不良反應(yīng)有腎毒性、血壓升高和增加惡性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等。同時(shí)需考慮各種藥物反應(yīng)，環(huán)孢素治療或與其他治療聯(lián)合使用療效較好，但也可能增加藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　環(huán)孢素主要推薦用于中、重度成人銀屑病患者的誘導(dǎo)治療，也可以用于一些患者的長(zhǎng)期治療，但最長(zhǎng)不超過(guò) 2 年，因?yàn)闀?huì)增加毒性和減少療效。與局部藥物聯(lián)合治療，特別是與局部維生素 D3類(lèi)似物或糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可減少環(huán)孢素用量但不降低療效。

　　甲氨蝶呤（MTX）起始劑量為 5 ～ 15mg/w，維持劑量可根據(jù)治療效果調(diào)整為 5 ～ 22.5mg/w，起效時(shí)間為 4 ～ 8 周。妊娠和哺乳期婦女、酗酒者、對(duì)甲氨蝶呤活性成分敏感者、骨髓功能異常、嚴(yán)重肝病、嚴(yán)重感染、免疫缺陷、活動(dòng)性消化性潰瘍、血液學(xué)改變（白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血）及腎衰竭患者禁用。不良反應(yīng)有肝纖維化 / 肝硬化、肺炎 / 肺泡炎、骨髓抑制、可逆性脫發(fā)、惡心、嘔吐、疲倦、轉(zhuǎn)氨酶升高、感染、消化道潰瘍、腎毒性。

　　治療前應(yīng)對(duì)檢查患者皮膚有無(wú)慢性肝病表現(xiàn)，若患者有肝炎病史或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病理性改變，應(yīng)進(jìn)行肝臟超聲檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)檢測(cè)血清Ⅲ型膠原氨基多肽（P Ⅲ NP）水平。治療期間不論男女患者都應(yīng)采取避孕措施，定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，當(dāng)長(zhǎng)期治療后累積劑量達(dá) 1.5g 以上或懷疑有肝損害時(shí)，應(yīng)請(qǐng)肝病專(zhuān)家會(huì)診，以決定是否需要進(jìn)行肝臟活檢。當(dāng)有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和發(fā)紺等主訴時(shí)應(yīng)行胸部 X 線檢查，警惕有無(wú) MTX 肺炎的發(fā)生。為了減小毒性，建議在不服用 MTX 的時(shí)候每天服用 5mg 葉酸。治療期間應(yīng)仔細(xì)記錄累積劑量。治療后需避孕 3 個(gè)月。

　　MTX 推薦用于中、重度銀屑病治療，但它的使用受到禁忌癥和治療期間需進(jìn)行較多檢查和監(jiān)測(cè)的限制。MTX 起效緩慢，故不推薦用于短期誘導(dǎo)治療，可用于長(zhǎng)期治療，且 MTX 是所有系統(tǒng)治療中價(jià)格最 便 宜 的 藥 物。16 周 MTX 治 療 后， 約 60% ～ 75%的患者 PASI 評(píng)分減少可達(dá) 75%。臨床經(jīng)驗(yàn)也證明MTX 長(zhǎng)期治療其療效繼續(xù)增加，因此，MTX 成為長(zhǎng)期治療的首選藥物。但臨床應(yīng)用受到嚴(yán)重不良反應(yīng)的限制，特別是肝腎毒性、骨髓抑制、胃腸道潰瘍和罕見(jiàn)但非常嚴(yán)重的特殊反應(yīng)。

　　維 A 酸類(lèi) 起始劑量 0.3 ～ 0.5mg/（kg d），4 周后可改為0.5 ～ 0.8mg/（kg d），維持劑量因人而異，起效時(shí)間一般為 4 ～ 8 周。有腎臟和肝臟損害者、妊娠/哺乳期婦女、酗酒者、糖尿病患者、佩戴隱形眼鏡者、胰腺炎病史者、高脂血癥患者均禁用。主要不良反應(yīng)有維生素 A 過(guò)多癥。與苯妥英鈉、四環(huán)素類(lèi)抗生素、甲氨蝶呤不能同時(shí)使用。

　　妊娠和哺乳期婦女治療前，必須告知該治療有胎兒致畸的危險(xiǎn)，需長(zhǎng)期和有效的避孕并簽署書(shū)面告知書(shū)。需詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)骨痛和關(guān)節(jié)痛并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。

　　長(zhǎng)期治療（約 1 ～ 2 年）后應(yīng)對(duì)脊柱和關(guān)節(jié)進(jìn)行放射學(xué)檢查，排除骨化作用。育齡期婦女在治療結(jié)束后 2 年內(nèi)需避孕及戒酒。中、重度銀屑病單一治療時(shí)，劑量較低則療效不令人滿(mǎn)意，大劑量可增加療效，但也相應(yīng)增加皮膚黏膜藥物不良反應(yīng)發(fā)生幾率。阿維 A與 UV 聯(lián)合可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，但這種治療的資料較少。

　　生物制劑治療

　　依那西普 起始劑量為 25mg，2次/w 或 50mg，2次/w，維持劑量為25mg 2次/w，一般4～8 周，最遲12周后起效。其治療前后和治療期間的一般注意事項(xiàng)與依法利珠一致。經(jīng)過(guò)25mg/次，2次/w 共12周的依那西普治療，35% 的患者可達(dá)到75%的PASI減少率；50mg/次，2次/周，50%的患者中可達(dá)到75%PASI 減少率。臨床經(jīng)驗(yàn)表明長(zhǎng)期治療達(dá)24周可維持臨床療效。

　　依那西普推薦用于中、重度銀屑病患者的誘導(dǎo)治療，尤其是其它治療效果不佳或不能耐受/禁忌其他治療者。若同時(shí)患有銀屑病和銀屑病性關(guān)節(jié)炎，則特別推薦使用 TNF-α抗體治療。

　　英夫利昔 推薦劑量分別于第 0、2、6 周注射 5mg/kg，此后每間隔 8 周注射一次 5mg/kg 作為維持治療。治療期間應(yīng)監(jiān)督注射過(guò)程并觀察 1 ～ 2 小時(shí)。生育期婦女避孕應(yīng)維持到治療后 6 個(gè)月。

　　英夫利昔 是目前治療銀屑病最有效的藥物之一。研究表明，英夫利昔長(zhǎng)期療效較好。但要充分考慮多種安全因素，尤其是輸液反應(yīng)和嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)，故需要對(duì)適應(yīng)癥進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，并對(duì)患者進(jìn)行健康教育和監(jiān)督。英夫利昔治療 10 周后，88% 的中、重度患者 PASI 可減少 75%。

　　英夫利昔推薦用于中、重度銀屑病患者的誘導(dǎo)治療，尤其是其它治療效果不佳或不能耐受或禁忌患者。若同時(shí)患有銀屑病和銀屑病性關(guān)節(jié)炎，則特別推薦使用 TNF-α抗體治療［16］［18］。

　　其他治療

　　氣候/水浴療法浴療和氣候療法成功治療銀屑病已有幾個(gè)世紀(jì)，常和其它治療聯(lián)合使用，但不適用于急性期治療或短期治療。

　　社會(huì)心理療法不良反應(yīng)低是其優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)社會(huì)心理治療，可獲得皮膚癥狀改善的直接或間接效應(yīng)。

　　中醫(yī)中藥

　　采用循征醫(yī)學(xué)的方法，將銀屑病的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)的辯證辨病相結(jié)合，歸納主要的幾個(gè)中醫(yī)癥型、治療原則和中藥。①血熱風(fēng)盛型（尋常性進(jìn)行期）：治則為清熱涼血去風(fēng)，方用涼血四物湯和消風(fēng)散加減。②血瘀肌膚型（尋常性靜止期）：治則為活血化瘀，方用活血逐瘀湯加減。③血虛風(fēng)燥型（尋常性消退期）：治則為養(yǎng)血去風(fēng)，方用當(dāng)歸飲子和四物湯加減。④濕熱蘊(yùn)藉型（局限或掌跖膿皰性）：治則為清熱利濕，方用草解滲濕湯加減。⑤火毒熾盛型（泛發(fā)膿皰性）：治則為瀉火解毒，方用黃連解毒湯合五味消毒飲。⑥風(fēng)濕阻絡(luò)型（關(guān)節(jié)病性）：治則為去風(fēng)化濕、活血通絡(luò)，方用獨(dú)活寄生湯和三藤加減。⑦熱毒傷陰型紅皮病性銀屑病）：治則為清熱解毒、養(yǎng)陰涼血，方用清營(yíng)湯和生脈飲加減。雷公藤、昆明山海棠對(duì)尋常性、掌跖膿皰性和關(guān)節(jié)性銀屑病具有可靠療效。復(fù)方青黛膠囊（丸）、郁金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑等，主要為清熱解毒，適用尋常性銀屑病的治療及其他類(lèi)型的輔助治療。丹參、蝮蛇抗栓酶注射液主要為活血化瘀中藥；清開(kāi)靈、甘草甜素、川琥寧注射液主要為清熱解毒中藥，黃芪注射液主要用于調(diào)節(jié)免疫。

　　以上是對(duì)于銀屑病的臨床表現(xiàn)做了一些介紹，主要是治療這一塊講的會(huì)比較詳細(xì)，但愿能夠給患者們帶來(lái)用處，在生活中對(duì)于已發(fā)生的還是需要早治療比較好。

（責(zé)任編輯：實(shí)習(xí)曹盛榮）