糖尿病酮癥酸中毒經(jīng)常被誤診

　　糖尿病酮癥酸中毒患者的平均年齡為50. 8 歲。1 型糖尿病13 例,2 型糖尿病29 例。其臨床表現(xiàn)為:意識障礙,包括意識恍惚、淺昏迷、深昏迷,多飲,多尿,惡心,嘔吐,腹痛,消瘦,有不同程度脫水征,低血壓,深大呼吸,發(fā)熱。

　　 所有病例在綜合治療的同時,采用補液及小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注,并根據(jù)血壓變化、心功能狀況、血糖濃度以及電解質(zhì)變化情況調(diào)整液體種類、胰島素用量及使用途徑。治療結(jié)果為:病情緩解38 例,死亡4 例,病死率為9. 5 % ,死亡原因系合并腦出血及腎功能衰竭。

　　患者的臨床特點為:誘發(fā)因素比較明確。因誤診錯誤地使用高濃度葡萄糖液是最常見的誘因;其次為突然終止胰島素治療或胰島素不恰當(dāng)減量誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒�；颊呦�瘦及脫水的臨床表現(xiàn)比較突出。特別是1 型糖尿病患者,由于病情隱匿、消瘦等情況,一旦由于感染、腹痛等疾患就診,在高血糖狀態(tài)下使用高濃度葡萄糖就易突然誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。而身體素質(zhì)差的2 型糖尿病患者,在外界誘因下,一旦發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒,脫水癥狀尤為突出。此外,所有患者治療前后血電解質(zhì)變化很大,因為隨著液體的補充、胰島素的輸入以及酸中毒的糾正,血容量得到補充,血清中鈉、鉀、氯的含量也會隨之發(fā)生動態(tài)變化。

　　關(guān)于誤診原因的分析:首先是,糖尿病酮癥酸中毒患者早期,常有食欲缺乏或厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹,臨床上易誤診為急腹癥。其機制可能與繼發(fā)細胞內(nèi)失鉀及失鎂引起胃腸弛緩性麻痹,以及酮體對消化道黏膜的刺激有關(guān)。有文獻報道,約22 %糖尿病酮癥酸中毒患者呈急性腹痛伴腸脹氣與腹腔積液;約有79 %糖尿病酮癥酸中毒患者可有血淀粉酶不同程度的升高,這可能與血液高滲透壓和微循環(huán)低灌注對胰腺的損害有關(guān)。其次是,發(fā)病誘因表現(xiàn)突出,掩蓋了糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床表現(xiàn),而醫(yī)生在分析病情時又缺乏整體觀念,例如,由于糖尿病酮癥酸中毒患者常見的誘因為各種感染,因此常有發(fā)熱、咳嗽等局部感染癥狀,接診醫(yī)生往往只注意局部感染癥狀,而忽視了對口渴、多飲、多尿、脫水、低血壓等表現(xiàn)的綜合分析。

　　診治體會:胰島素是治療糖尿病酮癥酸中毒的關(guān)鍵,其不僅能抑制非酯化脂肪酸的釋放,而且還能抑制非酯化脂肪酸在肝內(nèi)轉(zhuǎn)換成酮體,增加葡萄糖的利用。臨床上一直推崇小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。對這一療法的使用,筆者有如下體會:

　　一、靜脈滴注胰島素持續(xù)時間必須在72 小時以上,這有助于患者機體內(nèi)水鹽、酸堿失衡狀態(tài)的再調(diào)整。

　　二、治療過程中緩慢地降低血糖至關(guān)重要。血糖降低的速度不宜過快,以防發(fā)生低血糖。

　　 三、逐漸地將胰島素由持續(xù)靜脈滴注過渡到皮下注射。胰島素劑量同時也應(yīng)有一個逐步調(diào)整的過程。

　　總之,及時正確的診斷是搶救糖尿病酮癥酸中毒的關(guān)鍵,臨床醫(yī)生必須提高對該病癥的認識,如詳細詢問病史、查看體征,對臨床表現(xiàn)要結(jié)合各種檢驗資料全面分析,以便作出正確診斷。在綜合治療中,醫(yī)生要根據(jù)病情及血液生化的動態(tài)變化,合理調(diào)整治療方案。重視上述兩個方面才能確保搶救成功,最大限度地降低病死率。

（責(zé)任編輯：實習(xí):土著）