西醫(yī)如何治療肺結(jié)核？

　　一、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（簡稱化療）

　�。ㄒ唬┗�療原則

　　化療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個具體患者，則為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施，合理化療是指對活動性結(jié)核病堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。所謂早期主要指早期治療患者，一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療;聯(lián)合是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強(qiáng)與確保療效;適量是指根據(jù)不同病情及不同個體規(guī)定不同給藥劑量;規(guī)律即使患者必須嚴(yán)格按照化療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥;全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程，短程化療通常為6～9個月。一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達(dá)98%，復(fù)發(fā)率低于2%。

　　活動性肺結(jié)核是化療的適應(yīng)證。對硬結(jié)已久的病灶則不需化療。至于部分硬結(jié)、痰菌陰性者，可觀察一階段，若X線病灶無活動表現(xiàn)、痰菌仍陰性、又無明顯結(jié)核毒性癥狀，亦不必化療。

　　1、早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥　活動性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內(nèi)結(jié)核菌以A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結(jié)核藥物常可發(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運(yùn)豐富、藥物濃度亦當(dāng)，有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉(zhuǎn)陰。故對活動性病灶早期合理化療，效果滿意。

　　實驗證明肺內(nèi)每1g干酪灶或空洞組織中約有結(jié)核菌106～1010個。從未接觸過抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌，對藥物的敏感性并不完全相同。大約每105～106個結(jié)核菌中可有1個菌因為基因突變而對異煙肼或鏈霉素耐藥。同時對該兩種藥物均耐藥者約在1011個結(jié)核菌中僅1個，同時耐3種藥物的菌則更少。可見如單用一種藥物治療，雖可消滅在部分敏感菌，但有可能留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖，最終耐藥菌優(yōu)勢生長。如聯(lián)用兩種或兩種以上藥物，耐藥菌減少，效果較單藥為佳。

　　用藥劑量要適當(dāng)，藥量不足，組織內(nèi)藥物信以達(dá)到有效濃度，且細(xì)菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。藥量過大則易產(chǎn)生不良反應(yīng)。結(jié)核菌生長緩慢，有時僅偶爾繁殖（B、C菌群），因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長期保持有效濃度。規(guī)律地全程用藥，不過早停藥，是化療成功的關(guān)鍵。

　　2、藥物與結(jié)核菌　血液中（包括巨噬細(xì)胞內(nèi)）藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度（MIC）的10倍以上時才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細(xì)胞內(nèi)外均能達(dá)到該水平，稱全殺菌劑。鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細(xì)胞，對細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無效。吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細(xì)胞，但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用，故兩者都只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑，常規(guī)劑量時藥物濃度均不能達(dá)到MIC的10倍以上，加大劑量則容易發(fā)生不良反應(yīng)。

　　早期病灶內(nèi)的結(jié)核菌大部分在細(xì)胞外，此時異煙肼的殺菌作用是最強(qiáng)，鏈霉素次之。炎癥使組織局部pH下降，細(xì)菌代謝減慢（C菌群），連同一些被吞噬在細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌（B菌群），均地利福平及吡嗪酰胺敏感。殺滅此類殘留菌（B菌群），有助于減少日后復(fù)發(fā)。

　　（二）化療方法

　　1、“標(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療　過去常規(guī)采用12～18個月療法，稱“標(biāo)準(zhǔn)”化療，但因療程過長，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世后，與其他藥物聯(lián)用，發(fā)現(xiàn)6～9個月療法（短程化療）與標(biāo)準(zhǔn)化療效果相同，故目前廣泛采用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有較強(qiáng)殺菌（對A菌群）及滅菌（對B、C菌群）效果。

　　2、。間歇用藥、兩階段用藥　實驗表明，結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時后，常延緩數(shù)天生長。因此，有規(guī)律地每周用藥3次（間歇用藥），能達(dá)到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的1～3個月內(nèi)，每天用藥（強(qiáng)化階段），以后每周3次間歇用藥（鞏固階段），其效果與每日用藥基本相同，有利于監(jiān)督用藥，保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時，仍應(yīng)聯(lián)合用藥，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當(dāng)加大;但鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應(yīng)較多，每次用藥劑量不宜增加（表一）。

　　表一　常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)

　　藥名縮寫每日劑量（g）間歇療法一日一（g）制菌作用機(jī)制主要不良反應(yīng)

　　異煙肼H，INH0.30.6～0.8DNA合成周圍神經(jīng)炎、偶有肝功能損害

　　利福平R，RFP0.45～0.6*0.6～0.9mRNA合成肝功能損害、過敏反應(yīng)

　　鏈霉素S，SM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

　　吡嗪酰胺Z，PZA1.5～2.02～3吡嗪酸抑菌胃腸道不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛

　　乙胺丁醇E，EMB0.75～1.0**1.5～2.0RNA合成視神經(jīng)炎

　　對氨基水楊酸鈉P，PAS8～12***10～12中間代謝胃腸道不適，過敏反應(yīng)、肝功能損害

　　丙硫異煙胺1321Th0.5～0.750.5～1.0蛋白合成胃腸道不適、肝功能損害

　　卡那霉素K，KM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

　　卷曲霉素Cp，CPM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

　　注：*　體重《50kg用0.45，≥50kg用0.6;S、Z、Th用量亦按體重調(diào)節(jié);*　*前2個月25mg/kg，其后減至15mg/kg;* * *每日分2次服用（其它藥均為每日一次）;△老年人每次0.75g。

　　3、督導(dǎo)用藥　抗結(jié)核用藥至少半年，偶需長達(dá)一年半，患者常難以堅持。醫(yī)護(hù)人員按時督促用藥，加強(qiáng)訪視，取得患者合作尤為必要。強(qiáng)化階段每日一次用藥，即可形成高峰血藥濃度，較每日分次用藥療效尤佳，且方便患者，提高患者堅持用藥率及完成全程。

　�。ㄈ�）抗結(jié)核藥物

　　理想的抗結(jié)核藥物具有殺菌、滅菌或較強(qiáng)的抑菌作用，毒性低，不良反應(yīng)減少，價廉、使用方便，藥源充足;經(jīng)口服或注射后藥物能在血液中達(dá)到有效濃度，并能滲入吞噬細(xì)胞、腹膜腔或腦脊液內(nèi)，療效迅速而持久。

　　1、異煙肼（isoniazid，H）　具有殺菌力強(qiáng)、可以口服、不良反應(yīng)少、價廉等優(yōu)點(diǎn)。其作用主要是抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸（DNA）的合成，并阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。口服后，吸收快，滲入組織，通過血腦屏障，殺滅細(xì)胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結(jié)核菌。胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當(dāng)高。常用劑量為成人每日300mg（或每日4～8mg/kg），一次口服;小兒每日5-10mg/kg（每日不超過300mg）。結(jié)核性腦膜炎及急性粟型結(jié)核時劑量可適當(dāng)增加（加大劑量時有可能并發(fā)周圍神經(jīng)炎，可用維生素B6每日300mg預(yù)防;但大劑量維生素B6亦可影響異煙肼的療效，故使用一般劑量異煙肼時，無必要加用維生素B6），待急性毒性癥狀緩解后可恢復(fù)常規(guī)劑量。異煙肼在體內(nèi)通過乙�；瘻缁睿�乙�；�的速度常有個體差異，快速乙�；�者血藥濃度較低，有認(rèn)為間歇用藥時須增加劑量。

　　本藥常規(guī)劑量很少發(fā)生不良反應(yīng)，偶見周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒（興奮或抑制）、肝臟損害（血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高）等。單用異煙肼3個月，痰菌耐藥率可達(dá)70%。

　　2、利福平（rifampin，R）　為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結(jié)核菌的機(jī)制在于抑制菌體的RNA聚合酶，阻礙其mRNA合成。利福平對細(xì)胞內(nèi)、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌（A、B、C菌群）均有作用，常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。成人每日1次，空腹口服450～600mg。本藥不良反應(yīng)輕微，除消化道不適、流感癥候群外，偶有短暫性肝功能損害。長效利福霉素類衍生物如利福噴�。╮ifapentine，DL473）在人體內(nèi)半衰期長，每周口服一次，療效與每日服用利福平相仿。螺旋哌啶利福霉素（ansamycin，LM427，利福布�。�對某些已對其它抗結(jié)核藥物失效的菌株（如鳥復(fù)合分枝桿菌）的作用較利福平強(qiáng)。

　　3、鏈霉素（streptomycin，S）　為廣譜氨基糖苷類抗生素，對結(jié)核菌有殺菌作用，能干擾結(jié)核菌的酶活性，阻礙蛋白合成。對細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較少。劑量：成人每日肌肉注射1g（50歲以上或腎功能減退者可用0.5～0.75g）。間歇療法為每周2次，每次肌注射1g。妊娠婦女慎用。

　　鏈霉素的主要不良反應(yīng)為第8對顱神經(jīng)損害，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、耳聾、嚴(yán)重者應(yīng)及時停藥，腎功能嚴(yán)重減損者不宜使用。其他過敏反應(yīng)有皮疹、剝脫性皮炎、藥物熱等，過敏性休克較少見。單獨(dú)用藥易產(chǎn)生耐藥性。其他氨基糖苷類抗生素，如卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等雖亦有抗結(jié)核作用，但效果均不及鏈霉素，不良反應(yīng)相仿。

　　4、吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）　能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)，酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。劑量：每日1.5g，分3次口服，偶見高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適及肝損害等不良反應(yīng)。

　　5、乙胺丁醇（ethambutol，E）　對結(jié)核菌有抑菌作用，與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用時，可延緩細(xì)菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改為15mg/kg，不良反應(yīng)甚少為其優(yōu)點(diǎn)，偶有胃腸不適。劑量過大時可起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲目點(diǎn)等，一旦停藥多能恢復(fù)。

　　6、對氨基水楊酸內(nèi)（sodium para-aminosalicylate.P）　為抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，可延緩對其他藥物發(fā)生耐藥性。其抗菌作用可能在結(jié)核菌葉酸的合成過程中與對氨苯甲酸（PABA）競爭，影響結(jié)核菌的代謝。劑量：成人每日8～12g，每2～3次口服。不良反應(yīng)有食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等。本藥飯后服用可減輕胃腸道反應(yīng)，亦可每日12g加于5%～10%葡萄糖液500ml中避光靜脈滴注，1個月后仍改為口服。

　�。ㄋ模┗�療方案

　　視病情輕重、有無痰菌和細(xì)菌耐藥情況，以及經(jīng)濟(jì)狀況、藥源供應(yīng)等，選擇化療方案。無論選擇何種，必須符合前述化療原則方能奏效。

　　1、初治方案　未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療的病例中，有的痰涂片結(jié)核菌陽性（涂陽），病情較重，有傳染性;也有的涂片陰性，病變范圍不大，所用化療方案亦有強(qiáng)弱不同。

　　初治涂陽病例，不論其培養(yǎng)是否為陽性，均可用以異煙肼（H）、利福平（R）及吡嗪酰胺（Z）組合為基礎(chǔ)的6個月短程化療方案。痰菌常很快轉(zhuǎn)陰，療程短，便于隨訪管理。

　　（1）前2個月強(qiáng)化期用鏈霉素（或乙胺丁醇）、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次;后4個月繼續(xù)用異煙肼及利福平，每日1次，以2S（E）HRZ/4HR表示。

　�。�2）亦可在鞏固期隔日用藥（即每周用藥3次）以2S（E）HRZ/4H3R3。（右下角數(shù)字為每周用藥次數(shù)）。

　　（3）亦可全程間歇用藥，以2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3表示。

　　（4）強(qiáng)化期用異煙肼、鏈霉素及對氨基水楊酸鈉（或乙胺下醇），鞏固期用2種藥10個月，以2HSP（E）/10HP（E）表示。

　　（5）強(qiáng)化期1個月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個月每周用藥2次，以1HS/11H2S2表示。

　　以上（1）、（2）、（3）為短程化療方案，（4）、（5）為“標(biāo)準(zhǔn)方案”。若條件許可，盡量使用短程化療方案。

　　初治涂陰培陰患者，除粟粒性肺結(jié)核或有明顯新社會洞患者可采用初治涂陽的方案外，可用以下化療方案：①2SHRZ/2H2R2;②3H2R2Z2/2H2R2（全程隔日應(yīng)用）;③1SH/11HP（或E）。

　　對初治患者，國際防癆及肺病聯(lián)合會推薦的適用于國家防癆的化學(xué)方案（表二），可供制訂治療方案時參考。

　　表二　國家防癆規(guī)劃的結(jié)核病化療方案

　　療程化療方案療程化療方案

　　6個月2RHZ/4RH8個月2SRHZ/6TH或6EH

　　2ERHZ/4RH或4R2H22SRHZ/6S2H2Z2

　　2SRHZ/4RH或4R2H2

　　2、復(fù)治方案　初治化療不合理，結(jié)核菌產(chǎn)生繼發(fā)耐藥，痰菌持續(xù)陽性，病變遷延反復(fù)。復(fù)治病例應(yīng)選擇聯(lián)合敏感藥物。藥物敏感試驗有助于選擇用藥，但費(fèi)時較久、費(fèi)用較大。臨床上多根據(jù)患者以往用藥情況，選擇過去未用過的很少用過的，或曾規(guī)則聯(lián)合使用過藥物（可能其致病菌仍對之敏感），另訂方案，聯(lián)合二種或二種以上敏感藥物。

　　復(fù)治病例，一般可用以下方案：

　　（1）2S（E）HRZ/4HR，督促化療，保證規(guī)律用藥。6個月療程結(jié)束時，若痰菌仍未轉(zhuǎn)陰，鞏固期可延長2個月。如延長治療仍痰菌持續(xù)陽性，可采用下列復(fù)治方案。

　�。�2）初治規(guī)則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。

　�。�3）慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那毒素（K）、丙硫異煙胺（1321Th）、卷曲霉素（Cp），應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)，療程以6～12個月為宜。氟喹諾酮類有中等度抗結(jié)核作用，對常用藥物已產(chǎn)生耐藥的病例，可將其加入聯(lián)用方案。若瘺菌陰轉(zhuǎn)，或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，均為停藥指征。

　�。ㄎ澹┎∏榕袛嗯c療效考核、治療失敗

　　1、病情與療效考核　按病變的活動程度已知前述可分為進(jìn)展期、吸收好轉(zhuǎn)期及穩(wěn)定期。一般吸收好轉(zhuǎn)期及穩(wěn)定期為病情好轉(zhuǎn)，進(jìn)展期為惡化。其判斷應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、X線表示及排菌情況綜合分析。

　�。�1）臨床癥狀：注意觀察有無午后低熱、夜間盜汗、食欲不振、全身不乏、體重下降等結(jié)核惡化癥狀及其程序變化。此類癥狀減輕或消失提示病情好轉(zhuǎn);若癥狀顯著或由輕度變重則表明病情惡化。此外，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀的變化亦可作為參考。

　　（2）X線檢查：是判斷病情不可缺少的指標(biāo)，亦是監(jiān)測病情轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)，對無明顯臨床癥狀的患者則主要依靠X線檢查，X線既可確定病灶位置、范圍、性質(zhì)，又可前后對照觀察動態(tài)變化。云絮狀浸潤性病變吸收、消散、范圍縮小;或轉(zhuǎn)為密度增高、邊界清楚的增殖性病變?nèi)缋w維化、鈣化;原有空洞縮小、閉合等均表示病情好轉(zhuǎn)或痊愈。反之，由增殖性病變轉(zhuǎn)為滲出性病變，或浸潤性病變范圍擴(kuò)大，發(fā)生支氣管播散或急性、亞急性血行播散，出現(xiàn)干酪樣壞死病灶、空洞形成等均為病情惡化表現(xiàn)。

　�。�3）痰菌：肺結(jié)核患者痰內(nèi)排菌與否是判斷病情程序及考核療效的重要指標(biāo)。且痰菌檢查特異性高較少受人為因素干擾。若痰菌持續(xù)陽性，則為開放性肺結(jié)核，提示病變活動程度高，且為結(jié)核病的社會傳染源，對周圍人群構(gòu)成威脅。經(jīng)治療后反復(fù)檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌量少或陰性，表明為好轉(zhuǎn)期;如每月至少查痰1次，連續(xù)個月均陰性，則表明進(jìn)入穩(wěn)定期。此后若再次出現(xiàn)排菌，為病變惡化的表現(xiàn)。血沉加速提示病變活躍、惡化;但活動性肺結(jié)核并非均有血沉增速，而病變好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定期患者的血沉幾乎均正常。

　　2、治療失敗　療程結(jié)束時痰菌未能陰轉(zhuǎn)，或在療效中轉(zhuǎn)陽，X線顯示病灶未吸收、穩(wěn)定，而進(jìn)一步惡化，均說明治療失敗，形成所謂難治性肺結(jié)核。究其產(chǎn)生原因，除感染耐藥結(jié)核菌、用藥不規(guī)范、間斷用藥或單藥治療外，尚與部分患者對化療藥物過敏，不能使用化療藥物或因化療藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)難以堅持治療、機(jī)體免疫力低下（HIV感染者）、體質(zhì)極差等因素有關(guān)。

　　耐藥結(jié)核病（DR-TB）特別是耐多藥結(jié)核�。∕DR-TB）的流行嚴(yán)重，正在使抗結(jié)核治療面臨新挑戰(zhàn)。1994年WHO及國際防癆肺病聯(lián)合會開始了抗結(jié)核藥物耐藥性監(jiān)測全球規(guī)劃，歷時3年的工作結(jié)果顯示，代表全世界20%人口的五大洲中35個國家的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)雙耐HR的MDR-TB占2%～14%，大多數(shù)屬于單藥、不規(guī)則、不合理聯(lián)合方案治療等人為因素造成的繼發(fā)性多藥耐藥。在結(jié)核病控制工作薄弱的國家，原發(fā)性多藥耐藥亦呈上升趨勢。一旦發(fā)生耐藥結(jié)核病后，其所使用的化療藥物價貴、效差、不良反應(yīng)嚴(yán)重，治療費(fèi)用可為新涂陽肺結(jié)核患者的100倍。堅持合理使用化療方案，采取綜合防治措施，提高機(jī)體免疫功能等，有助于防止耐藥結(jié)核病的發(fā)生。

　　為有效地防止治療失敗，化療方案必須正確制訂，患者應(yīng)在督導(dǎo)下堅持早期、適量、規(guī)律、全程聯(lián)用敏感藥物。只有在已發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或確已證實細(xì)菌已產(chǎn)生耐藥性的情況下，才改換新的化療方案。新方案應(yīng)包括兩種以上敏感藥物。

　　二、對癥治療

　�。ㄒ唬┒拘园Y狀

　　結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1～周內(nèi)多可消失，通常不必特殊處理。干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀，或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，均應(yīng)臥床休息及盡早使用抗結(jié)核藥物。亦可在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，加用糖皮質(zhì)激素（常用潑尼松，每日15～20mg，分3～次口服），以減輕炎癥及過敏反應(yīng)，促進(jìn)滲液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。待毒性癥狀減輕重，潑尼松劑量遞減，至6～8周停藥。糖皮質(zhì)激素對已形成的胸膜增厚及粘連并無作用。因此，應(yīng)在有效的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上慎用。

　�。ǘ�）咯血

　　若僅痰中帶血或小量咯血，以對癥治療為主，包括休息、止咳、鎮(zhèn)靜、常用藥物有噴托維林、土根散、可待因、卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免因抑制咳嗽反向及呼吸中樞，使血塊不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因，如二尖瓣狹窄、肺部感染、肺梗死、凝血機(jī)制障礙、自身免疫性疾病等。

　　中等或大量咯血時應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，胸部放置冰袋，并配血備用。取側(cè)臥位，輕輕將存留在氣管內(nèi)的積血咳出。垂體后葉素10U加于20～30ml生理鹽水或葡萄糖液中，緩慢靜脈注入（15～20分鐘），然后以10～40U于5%葡萄糖液500ml中靜脈點(diǎn)滴維持治療。垂體后葉素有收縮小動脈、包括心臟冠狀動脈及毛細(xì)血管的作用，減少肺血流量，從而減輕咯血。該藥尚可收縮子宮及平滑肌，故忌用于高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者及孕婦。注射過快可引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。

　　若咯血量過多，可酌情適量輸血。大咯血不止者，可經(jīng)纖支鏡發(fā)現(xiàn)出血部位，用去甲腎上腺素2～4mg+4℃生理鹽水10～20ml局部滴入�；蛴弥�氣管鏡放置Fogarty氣囊導(dǎo)管（外徑1mm，充氣0.5～5.0ml）堵塞出血部位止血。此外尚可用Kinoshita方法，用凝血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖支鏡灌洗止血治療，必要時應(yīng)作好搶救的充分準(zhǔn)備。反復(fù)大咯血用上述方法無效，對側(cè)肺無活動性病變，肺功能儲備尚可，又無明顯禁忌證者，可在明確出血部位的情況下考慮肺葉、段切除術(shù)。

　　咯血窒息是咯血壞死的主要原因，需嚴(yán)加防范，并積極準(zhǔn)備搶救，咯血窒息前癥狀包括胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安。搶救措施中應(yīng)特別注射保持呼吸道通暢，采取頭低腳高45°的俯臥位，輕拍背部，迅速排出積血，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要用硬質(zhì)氣管鏡吸引、氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。

　　三、手術(shù)治療

　　外科手術(shù)已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療。對大于3cm的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時，復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動性肺結(jié)核時，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管粘膜活動性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。

　　外科治療只占肺結(jié)核治療的一小部分，最主要的治療是有特效的抗結(jié)核藥。經(jīng)過多年的實踐，現(xiàn)在結(jié)核的治療已有成熟的經(jīng)驗，有規(guī)范化的治療方法。只有藥物治療失敗無效時才考慮手術(shù)。手術(shù)前后病人無例外也要應(yīng)用抗結(jié)核藥。

　　1993年我國胸外科在肺結(jié)核、肺癌外科手術(shù)適應(yīng)證學(xué)術(shù)研討會上，提出切合目前臨床實際肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證。

　　空洞性肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)抗結(jié)核藥物初治和復(fù)治規(guī)則治療（約18個月），空洞無明顯變化或增大，痰菌陽性者，尤其是結(jié)核菌耐藥的病例;②如反復(fù)咯血、繼發(fā)感染（包括真菌感染）等，藥物治療無效者;③不能排除癌性空洞者;④非典型分枝桿菌，肺空洞化療效果不佳或高度者。

　　結(jié)核球手術(shù)適應(yīng)證：①結(jié)核球經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療18個月，痰菌陽性，咯血者;②結(jié)核球不能除外肺癌者;③結(jié)核球直徑》3cm，規(guī)則化療下無變化，為相對手術(shù)適應(yīng)證。

　　毀損肺手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療仍有排菌、咯血及繼發(fā)感染者。

　　肺門縱隔淋巴結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療，病灶擴(kuò)大者;②病灶壓迫氣管、支氣管引起嚴(yán)重呼吸困難者;③病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張，干酪性肺炎，內(nèi)科治療無效者;④不能排除縱隔腫瘤者。

　　大咯血急診手術(shù)適應(yīng)證：①24h咯血量》600ml，經(jīng)內(nèi)科治療無效者;②出血部位明確;③心肺功能和全身情況許可;④反復(fù)大咯血，曾出現(xiàn)過窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。

　　自發(fā)性氣胸手術(shù)適應(yīng)證：①氣胸多次發(fā)作（2～3次以上）者;②胸腔閉式引流2周以上仍繼續(xù)漏氣者;③液氣胸有早期感染跡象者;④血?dú)庑亟?jīng)胸腔閉式引流后肺未復(fù)張者;⑤氣胸側(cè)合并明顯肺大皰者;⑥一側(cè)及對側(cè)有氣胸史者應(yīng)及早手術(shù)。

　　1.肺切除術(shù)前準(zhǔn)備

　�。�1）胸部X線檢查：這是決定手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式的主要根據(jù)。要收集發(fā)病后所有X線胸片動態(tài)觀察了解病變穩(wěn)定情況和病變有無播散，術(shù)前1個月內(nèi)的X線胸片了解有無新鮮病變是否出現(xiàn);X線胸片上殘留病灶或纖維化也可對肺功能有較大影響，必要時術(shù)前CT檢查更好顯示小病變。

　　（2）痰結(jié)核菌及耐藥性試驗：了解結(jié)核是否在活動期，對大量排菌病人，術(shù)中最好雙腔插管，并注意吸痰，避免病變播散。了解耐藥性情況，利于手術(shù)前后的用藥。

　�。�3）鑒別診斷：主要目的是鑒別病人塊影是否為癌或結(jié)核及癌都存在。還有毀損肺，當(dāng)一側(cè)胸膜增厚，內(nèi)有一些透亮區(qū)，其病因除結(jié)核外，還有支氣管擴(kuò)張、肺慢性感染最終也能出現(xiàn)這種情況，如痰結(jié)核菌陰性，對側(cè)又沒有播散病灶，就可能不是結(jié)核�？山�(jīng)皮或經(jīng)纖支鏡行肺活檢可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞進(jìn)行鑒別。

　�。�4）肺功能檢查：了解病人的肺功能能否忍受手術(shù)，即是否經(jīng)受得住手術(shù)打擊，以及術(shù)后余肺功能能否維持適當(dāng)?shù)纳�活質(zhì)量及工作能力，這須結(jié)合切除病變考慮。最可靠而簡單的方法是最大通氣量（或第1秒最大呼氣量），如預(yù)計值》80%，可認(rèn)為正常，任何手術(shù)都可進(jìn)行。如》60%要綜合考慮能否手術(shù)，《40%認(rèn)為是禁忌證。

　�。�5）心功能檢查：肺結(jié)核手術(shù)患者年齡一般不大，心功能有問題的不多。但對高齡、重癥者，須檢查有無隱匿性心血管病變，如有高血壓、動脈硬化，或心肌、冠狀動脈病變等。

　�。�6）肝腎功能檢查：抗結(jié)核藥有的影響肝功，須待治愈后再手術(shù)。

　　（7）補(bǔ)充營養(yǎng)、糾正貧血：重癥患者營養(yǎng)不良的，術(shù)前要補(bǔ)充營養(yǎng)并糾正貧血;長期臥床的要適當(dāng)下地活動鍛煉。術(shù)中要常規(guī)備血，出血量多時要輸血。

　　2.肺切除手術(shù)方式的選擇 肺切除的手術(shù)原則是盡可能切除病灶及保留最大量的健肺組織。具體手術(shù)操作與治療非結(jié)核性病變的手術(shù)無多大差別。肺切除按切除組織多少，可分為病灶挖出、楔形切除、肺段切除、肺葉切除、肺葉加肺段復(fù)合切除、不同葉肺段切除、全肺切除、雙側(cè)肺部分切除等幾種，各種手術(shù)方式各有其特點(diǎn)及適應(yīng)范圍。具體手術(shù)類型的選擇要根據(jù)X線影像學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)中探查情況決定。

　�。�1）病灶挖出：常用于近肺表面的良性腫瘤如炎性假瘤、錯構(gòu)瘤的治療，結(jié)核治療不用本法。病灶挖出主要應(yīng)用在肺良性病及結(jié)核灶不能鑒別時，術(shù)間先挖出病變送病理冰凍檢查，如肯定為結(jié)核則要擴(kuò)大切除。

　�。�2）楔形切除：在肺結(jié)核治療上應(yīng)用的機(jī)會也很少，只適用于小的結(jié)核球及1cm以下的結(jié)核病灶。一般情況下，結(jié)核主病灶周圍的衛(wèi)星灶不易切干凈，甚至出現(xiàn)在切緣中，易發(fā)生并發(fā)癥。

　�。�3）肺段切除：適用于局限性殘余空洞及纖維干酪樣病變。在較有效的抗結(jié)核藥應(yīng)用后，結(jié)核病變常較局限，且肺段切除能最大限度地保存健康肺組織。最常用的是左上葉尖后段切除、下葉尖段切除。因各段體積都不大，解剖變異較多，不易分出而且病變多為排菌的空洞，一般都主張做“干凈”的肺葉切除。

　�。�4）肺葉切除：病變局限于1個葉內(nèi)的做肺葉切除術(shù);累及同側(cè)肺的幾個肺段或兩肺的不同肺葉和肺段，可做多段切除，多葉或肺葉加肺段切除術(shù)。這是目前最常用的手術(shù)方式，可以較徹底切除病變，又保留足夠的健康肺組織。手術(shù)操作較肺段切除容易，但如肺裂融合、不全，或有較緊的粘連，也有余肺表面漏氣、出血等問題。結(jié)核病變的擴(kuò)散以支氣管途徑常見，直接跨葉的很少，因此病灶破裂的危險性不大。只要余肺健康，即使右中下葉或上中葉雙葉切除后，殘腔也多能填滿。常做的是左上葉或右上葉加下葉尖段，左上尖后段加下葉尖段切除。這類切除因有2個支氣管殘端，多處肺破損面，留下的肺組織與胸腔形態(tài)不相稱，手術(shù)并發(fā)癥率最高，盡量少用這種切除方式。

　　（5）全肺切除：一側(cè)毀損肺，有持續(xù)痰菌陽性，反復(fù)咯血或繼發(fā)感染的病例，應(yīng)做全肺切除術(shù)。上葉和下葉肺切除后，若僅留存中葉，術(shù)后易引起中葉支氣管扭曲，造成中葉不張和胸腔積液，也應(yīng)考慮全肺切除術(shù)。從手術(shù)操作上說并不太困難，但因處理一側(cè)肺動靜脈總干，如有損傷危險性較大，全肺切除損失的肺組織多，只用于一側(cè)毀損肺等有廣泛病變的情況。右肺體積大，如切除的肺仍有一定功能，而左側(cè)又因有陳舊病灶，功能已有一定減退的，術(shù)后呼吸功能差，有可能形成呼吸殘廢。病變嚴(yán)重至需全肺切除，對側(cè)常有播散病灶，要仔細(xì)估計對側(cè)病變的情況，必須病變穩(wěn)定、有相當(dāng)正常的肺功能。因全切術(shù)后縱隔移位，留下的一側(cè)肺體積增大，會有一定程度的肺氣腫，多年后肺功能漸減退，甚至形成肺動脈高壓，肺心病。因此有的主張在全肺切除后同期或后期加胸廓成形術(shù)，多數(shù)人不主張在肺切除術(shù)后同期常規(guī)做胸廓成形術(shù)。肺切除術(shù)后遺留的殘腔，一般無癥狀，多數(shù)在幾周或幾個月后消失。只對少數(shù)病例在上葉切除后，余肺葉較小或也有結(jié)核病灶，粘連嚴(yán)重，難以松解時才考慮做局部胸廓成形術(shù)：切除第2～4肋骨的后外側(cè)段，保留前段，以避免前胸壁內(nèi)陷畸形。為避免胸廓畸形，也可采用胸膜成形術(shù)：在切除上葉后，在胸腔頂剝脫壁層胸膜，不切除肋骨，使胸膜內(nèi)殘腔變?yōu)樾啬ね馇唬瑵B血可潴留在此腔內(nèi)，維持縱隔在正中位，可有效地限制余肺過度膨脹。

　�。�6）雙側(cè)肺切除：如雙側(cè)有局限性病變，須行葉或段切除的，可行同期或分期雙側(cè)切除。雙側(cè)同時肺切除，適應(yīng)證為患者體質(zhì)好，肺功能好，切除范圍為一側(cè)1葉加對側(cè)1～2段。同期手術(shù)減少再次手術(shù)的痛苦，也避免術(shù)后未切除一側(cè)的病變惡化或播散。但術(shù)后處理較困難，雙側(cè)均有引流管，影響有效的咳嗽排痰。目前雙側(cè)肺切除的適應(yīng)證已經(jīng)很少。多選擇較安全的雙側(cè)分期手術(shù)，一側(cè)術(shù)后如恢復(fù)良好，在3～6個月后對側(cè)再手術(shù)，第2次術(shù)后，肺功能常有較大的影響，恢復(fù)慢。

　　3.肺結(jié)核肺切除術(shù)后處理 除一般胸部大手術(shù)后處理，如生命體征的監(jiān)測、營養(yǎng)、早期活動等外，肺結(jié)核肺切除術(shù)后必須注意的特殊問題是保持胸腔引流管及呼吸道的通暢。

　　肺部分切除后胸腔總有一些出血及積氣，必須放引流管排氣排液，以恢復(fù)胸腔的生理負(fù)壓狀態(tài)，使余肺膨脹至填滿胸腔，殘腔不再存在，這是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。保持胸腔引流管通暢要注意：①術(shù)間引流管應(yīng)放在合適的位置上，如下管太低刺激膈肌疼痛，不得不過早拔除，液體就不能充分排出。②術(shù)后要經(jīng)常擠壓引流管，不使液體在管中存留。在病人體力允許的情況下坐起，采取前俯后仰，左右搖動等方法，使液體盡量流至引流管口附近排出。③防止引流管過長、扭曲、被壓或脫出至皮下。經(jīng)常X線檢查，如見引流管位置不合適，與液氣腔隔開，可適當(dāng)拔出或轉(zhuǎn)動調(diào)整，必要時加低負(fù)壓吸引。④請患者行深呼吸、咳嗽，使肺膨脹，殘腔迅速消滅，引流管就可拔除。引流管一般放24～72h。根據(jù)引流排氣持續(xù)時間而定，拔管指征：①胸內(nèi)已無氣體排出，引流液漸減少至消失;②引流管在水封瓶中的水柱已無波動;③X線檢查余肺已膨脹，無積液及氣體，或液氣已與引流管隔開，引流管已不起作用。如懷疑胸腔感染，或持續(xù)漏氣，放置時間可以延長數(shù)天。余肺切除放引流管（常在前上胸），主要目的在了解并調(diào)節(jié)胸內(nèi)負(fù)壓，術(shù)畢即夾住，后短暫放開觀察胸內(nèi)壓力或放出氣體、液體。

　　4.肺切除術(shù)后并發(fā)癥 除了如出血、肺不張、肺炎、切口感染等一般胸部手術(shù)并發(fā)癥外，與肺結(jié)核有特殊關(guān)系的并發(fā)癥有：

　　（1）結(jié)核病灶管狀播散：因結(jié)核病手術(shù)的多為有空洞排菌的患者，在麻醉情況下平臥位不能有效排痰，如吸痰不及時、不充分，容易引起病變播散。術(shù)后因疼痛等種種原因不能排痰，也有類似的危害。結(jié)核播散常與支氣管胸膜瘺同時存在，帶菌的分泌物很容易經(jīng)瘺口吸入同側(cè)余肺或?qū)��?cè)肺，一般結(jié)核細(xì)菌侵入肺部后，數(shù)周才在肺部出現(xiàn)陰影。手術(shù)及支氣管胸膜瘺所致病灶，常導(dǎo)致混合感染，病人很快出現(xiàn)高熱等中毒癥狀，咳嗽、排黃痰、痰中易查到結(jié)核菌。X線胸片上見到散在片狀浸潤陰影，且進(jìn)展很快。治療上要積極給各種抗結(jié)核藥及一般抗生素。預(yù)防重點(diǎn)在于要選擇在病變相對穩(wěn)定時手術(shù);術(shù)前常規(guī)抗結(jié)核藥物治療控制排菌量;排菌患者須用氣管雙腔插管;術(shù)中加強(qiáng)吸痰，術(shù)后促進(jìn)排痰等。

　�。�2）支氣管胸膜瘺：對于支氣管殘端瘺及肺表面小支氣管瘺，無須特殊治療較易愈合。重點(diǎn)在于支氣管殘端內(nèi)膜結(jié)核縫合不妥造成胸膜瘺和支氣管內(nèi)膜結(jié)核病變所致的胸膜瘺，前者常在術(shù)后早期出現(xiàn)，后者發(fā)生時間較晚。肺切除術(shù)后，如發(fā)現(xiàn)胸腔引流管持續(xù)漏氣超過10～14天，應(yīng)懷疑并發(fā)支氣管-胸膜瘺�？p合技術(shù)缺陷所致瘺的表現(xiàn)：術(shù)后引流管持久漏氣、咳嗽、有血痰。晚期瘺常突然嗆咳、痰帶血、氣短，如肺已完全膨脹的，胸部X線檢查出現(xiàn)空腔或同時有液平面，原有殘腔的不縮小反而擴(kuò)大。胸腔很快感染，經(jīng)胸腔穿刺，氣體抽不完，從腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)，很快咳出藍(lán)色痰，或從支氣管內(nèi)注入造影劑，出現(xiàn)在胸腔中。支氣管殘端瘺口呼吸時有氣體進(jìn)出，也有痰液進(jìn)入胸腔（多已成膿腔），感染不易控制。

　　治療：首先是支持療法，控制感染，消滅殘腔，最后使殘端瘺口愈合。急救措施是安放胸腔閉式引流或加負(fù)壓吸引，約20%瘺口可以閉合。如瘺口不愈，殘腔持續(xù)存在，應(yīng)改為開放引流。在病變穩(wěn)定感染控制后，行胸廓成形術(shù)以消滅殘腔。

　　感染引起的瘺要注意預(yù)防：①病變治療至相對穩(wěn)定時手術(shù)。②掌握手術(shù)時機(jī)，對估計藥物無法治愈的病變，不要拖延過久，致藥物都發(fā)生耐藥性后才轉(zhuǎn)外科，保留一二種有效的抗結(jié)核藥術(shù)后應(yīng)用。③大量排菌的病人術(shù)前纖支鏡檢查，了解準(zhǔn)備切斷處支氣管有無結(jié)核病變。④病變較廣，且有一定活動性患者。盡量避免行肺段切除及復(fù)合切除。⑤手術(shù)時注意支氣管殘端不要留得太長，適當(dāng)縫蓋，別撕破病灶污染胸腔。采取適當(dāng)措施，避免殘腔形成（如適當(dāng)固定余肺，使其形態(tài)與胸腔更相適應(yīng)，胸膜外剝離，使壁層胸膜貼在肺表面，把殘腔留在胸膜外，靠血性滲出物充填，最后吸收機(jī)化等）。⑥術(shù)后盡快使余肺膨脹，消滅殘腔，壁層臟層胸膜粘連，即使支氣管殘端有感染，也可用藥物控制，不至于破開，形成空腔，影響瘺口愈口。

　�。�3）肺切除殘腔形成：這是各種疾病肺切除后都能遇到的問題，但對結(jié)核手術(shù)后更有意義。殘腔本身可能就是輕微支氣管瘺不斷漏氣的表現(xiàn)。

　　全肺切除后術(shù)側(cè)胸腔由膈肌上升，縱隔移位，肋間隙狹窄而縮小，最后胸內(nèi)的液體機(jī)化，使殘腔消失。肺部分切除后也有類似改變，因此只剩下1個上葉或頂區(qū)肺，也常能填滿胸腔。但如由于某種原因，其他使胸腔縮小的因素起的作用不大，余肺又不能充分膨脹，或體積太小，就會形成殘腔，如果肺沒有持續(xù)漏氣，大部分殘腔經(jīng)過處理都會消失，有的腔中有滲液，后滲液吸收，胸膜粘連腔消失。如胸穿或閉式引流氣抽不完，殘腔持續(xù)存在，就有支氣管胸膜瘺存在的可能，在證實診斷后，按上述各種方法處理。

　　殘腔的預(yù)防：術(shù)后保持引流管通暢，把氣體液體引出;注意排痰，保持呼吸道通暢，使肺盡快膨脹;在術(shù)間如發(fā)現(xiàn)余肺體積較小，無法填滿，及時行膈神經(jīng)壓榨術(shù)，使膈肌上升，或在術(shù)后再加人工氣腹把膈肌頂上;或在術(shù)間剝離壁層胸膜把胸膜內(nèi)腔改為胸膜外腔。

　　（4）術(shù)后膿胸：支氣管瘺幾乎無例外的合并膿胸，感染可為結(jié)核性、非結(jié)核性或混合性，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛，如胸內(nèi)膿液多，有呼吸困難。有瘺的咳嗽頻頻，咳出膿性痰。治療：在早期全身用藥及支持療法外，徹底抽膿或放引流管排膿后，感染控制、肺膨脹，殘腔消失，膿胸可以痊愈，如久治無效，膿腔持久

　�。ǘ�）預(yù)后

　　由于有效抗結(jié)核藥的應(yīng)用，手術(shù)經(jīng)驗不斷積累，麻醉及術(shù)后監(jiān)護(hù)的進(jìn)步，總的說來肺切除的安全性增加，并發(fā)癥率下降，手術(shù)死亡率明顯降低。但由于目前需手術(shù)的多為有空洞、痰菌（+）、肺功能差，伴有膿胸支氣管胸膜瘺或為毀損肺的，有相當(dāng)一部分術(shù)后病人有并發(fā)癥，或肺功能差呈呼吸殘廢狀態(tài)，影響恢復(fù)工作及生活質(zhì)量。影響手術(shù)結(jié)果的因素：①重癥病人，肺功能差，痰菌已有耐藥性的，死亡率及并發(fā)癥率均高。②切除范圍大小說明病變范圍的不同，全肺及復(fù)合肺切除的效果就較差。③麻醉、手術(shù)技術(shù)及術(shù)后處理水平的不同：未精心管理的麻醉，病灶播散的明顯較多;技術(shù)水平不高的醫(yī)師，不管用什么方法縫合，都可能出現(xiàn)支氣管瘺。在經(jīng)驗豐富的單位，支氣管殘端簡單的間斷縫合近年來瘺也很少見。術(shù)后管理不佳，會發(fā)生很多并發(fā)癥，且不能及時發(fā)現(xiàn)及處理，也會影響手術(shù)結(jié)果。

（責(zé)任編輯：雪芳）