兒童股骨頭缺血性壞死怎么治療

 　　鑒于Perthes病的病因至今不明，故很難預防。本病主要是股骨頭骨骺骨化中心的缺血壞死，治療目的是保護股骨頭，防止受壓與勞損，新生血管從周圍組織長入壞死的骨化中心，股骨頭骨骺死骨吸收，沉積新骨，逐漸替代，再生修復；使股骨頭逐漸恢復“球形”結構，頭臼匹配，圍繞此原則進行。

　　Perthes病的治療方法很多，總的有非手術和手術兩種，應根據(jù)患病時的年齡、病程長短和X線片分期，選擇不同的治療方法。

　�。ㄒ唬┓鞘中g療法

　　適應證：①病變僅累及頭骺前外側部分或骨化核壓縮在50％以內(nèi)。②患兒年齡較小，6歲以下者。③5項危象中只伴有一項或兩項者。非手術療法中既往采用髖入字型石膏或臥床牽引長期不負重的辦法已為大家所據(jù)棄。當整個股骨頭深置于髖臼內(nèi)后，讓病兒行走，關節(jié)內(nèi)壓可幫助塑形，使之較長時間內(nèi)股骨頭受到圓形髖臼窩的保護，維持髖關節(jié)的正常解剖狀態(tài)。

　　1.精神調(diào)控

　　慢性疾病情緒不穩(wěn)定，告訴家長了解本病，充分合作是確保成功的關鍵。

　　2.限制負重，臥床休息

　　減輕關節(jié)囊內(nèi)壓，有助于滑液對軟骨滋養(yǎng)及病變的修復。避免跑跳、負重行走，劇烈活動。

　　3.牽引療法

　　借助牽引力量，可緩解肌肉的痙攣，將股骨頭受壓力降低到最小程度，有助于股骨頭的塑形。下肢牽引，促進關節(jié)活動，髖痛和肌肉痙攣消失，配合理療。

　　4.堅持扶拐行走

　　拄拐杖的目的是為了支持身體的平衡和髖關節(jié)活動，用手把拐杖頂在地面，應用拐杖支持下的部分負重，減輕患髖的負荷。對減輕癥狀，延緩股骨頭結構損害的最好措施，為保護性負重是最低限度的干預性治療。拐杖通過一個較長的杠桿力臂，拐杖著地產(chǎn)生的推力可代替髖關節(jié)的壓力，降低股骨頭的負荷力；股骨頭缺血性壞死的血供重建期（再生修復期）防止股骨頭壓縮發(fā)生蕈狀變形極為重要的最有效的方法。

　　5.包容療法（Containment）

　　包容治療目的是促使骨頭被容納在髖臼內(nèi)必須有一定的深度，以使得股骨頭上的壓力平均分布，并使它接受髖臼的模造活動。股骨頭的生物性塑形在良好的髖臼包容下進行，則股骨頭可獲得最佳的恢復，這就是包容下負重治療�，F(xiàn)研究證明，真正的球形股骨頭，就有希望達到良好的功能。3～5歲為股骨頭骨骺、髖臼塑形高峰。包容標準：股骨頭對準髖臼，髖臼覆蓋整個骨骺，骨骺外側位于髖臼緣或臼緣內(nèi)。

　�。�1）爬行練法：小兒爬行時利用肢體支撐身體的重量，同時手臂和雙腿的活動協(xié)調(diào)，爬行時，股骨頭骨骺在髖臼內(nèi)均勻的轉(zhuǎn)動，可促使股骨頭和髖臼的發(fā)育。在良好的包容下，可使股骨頭骨骺獲得最佳的恢復。股骨頭在臼內(nèi)均勻的轉(zhuǎn)動，范圍由點到面，可促進股骨頭的發(fā)育。

　�。�2）外展內(nèi)旋承重訓練行走：將股骨頭置于髖臼內(nèi)，維持頭的球形，踝關節(jié)可自由活動。有助于股骨頭的“生物性塑形”。一般需持續(xù)1～1.5年。目的是：①使股骨頭置于髖臼深處，避免了髖臼外緣在股骨頭上產(chǎn)生的直接壓應力；②整個股骨頭的關節(jié)軟骨承受均等的壓力，從而行走時也減少了髖臼軟骨上的平均壓力；③股骨頭深置后能最大限度保持其活動范圍，促使股骨頭在髖臼內(nèi)的正常活動與塑形。④負重行走時維持關節(jié)內(nèi)“滑液生理循環(huán)代謝泵”的正常狀態(tài)，充分流動的滑液使軟骨和滑膜的營養(yǎng)得到加強，避免了關節(jié)軟骨的變性改變。

　　6.活血化瘀藥物的使用

　　活血化瘀藥物的藥理共性是具有擴張血管的作用。防止血液凝固或抑制血小板粘附和聚集，預防血栓形成。增加纖維蛋白溶解活性，促進血栓溶解。改善血液流變性的異常，防止血液“濃”、“粘”、“聚”的出現(xiàn)。抑制血小板粘附作用、聚集作用、釋放作用�？纱龠M毛細血管的再生，激活成骨細胞的分化增殖，加速骨組織修復的作用。

　�。ǘ�）手術療法

　　兒童股骨頭缺血性壞死，手術治療目的是防止股骨頭變形，提供血液循環(huán)使股骨頭修復，獲得恢復球形結構，保持良好功能，目前手術方法繁雜，莫衷一是，難以遵從。

　　20世紀80年代以來有人采用髖關節(jié)滑膜切除加鉆孔，以達到減壓作用來改善血運供應�；�膜的功能是制造和分泌滑液在關節(jié)腔內(nèi)，含有高度聚合的、高粘度的透明質(zhì)酸，充當著髖關節(jié)內(nèi)的主要潤滑劑；滑液的功能是供應營養(yǎng)關節(jié)軟骨的唯一來源，滑膜切除股骨頭骨骺失其滋潤結局值得探討，兒童股骨頭骨骺是一個軟骨團，股骨頭的骨化中心一般在6個月～1歲出現(xiàn)，16～18歲與股骨頸融合，6～８年內(nèi)形成半球體，頭頸鉆孔的創(chuàng)傷對股骨頭骺軟骨的影響重視，對減壓的手術效果近年有不同的看法。手術對改善股骨頭血運無多大幫助，也無客觀指標改善股骨頭血運，根據(jù)臨床觀察單純滑膜切除療效最差，不但未能有效促進股骨頭的修復，反而增加了股骨頭骨骺的壞死程度及關節(jié)的損傷，引起髖關節(jié)活動受限，甚者強直，應引起注意。

　　血管植入力圖增加血運的方法，到目前為止，尚未能證實所植入的血管真正達此目的。切開股骨頭軟骨清除壞死灶，加植骨或用帶血管骨瓣植入以促進病變的修復，遠期效果有待觀察。

　　關節(jié)內(nèi)壓增高、骨內(nèi)壓增高理論及通過血管植入或帶血管蒂、帶肌蒂骨塊移植等增加股骨頭骺血循環(huán)有關理論和報道，目前尚沒公認，手術療效亦欠滿意（潘少川），未見有特殊優(yōu)點。

　　采用髂骨截骨包容重建術，如股骨上端截骨術（股骨轉(zhuǎn)子間或轉(zhuǎn)子下截骨術）、骨盆截骨術（Salter法，Canale法，Chiari法），使變形的股骨頭獲得良好的包容，改變負重力線，使股骨頭所承重的壓力均衡，增強修復能力，可獲一定的治療效果，若手術失誤，不良結局難以彌補。

（責任編輯：實習張義文）