高齡髖部骨折有哪些治療方法

　　高齡髖部骨折發(fā)病率增加是人口的老齡化的必然，呈全球性增加趨勢(shì)，也日益成為我國重要的社會(huì)健康問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，20％的患者在12個(gè)月內(nèi)死亡；40％的患者喪失獨(dú)立生活能力，其中的一半甚至無法行走。在1990年，全世界約有1，660，000例髖部骨折，據(jù)估計(jì)，至2050年，這一數(shù)字將達(dá)到6，300，000，其中近一半是股骨粗隆間骨折。股骨粗隆間骨折是危害最大的髖部骨折。股骨粗隆部位血供豐富，在大小粗隆間皆為松質(zhì)骨，很少發(fā)生不愈合或股骨頭壞死，但容易發(fā)生髖內(nèi)翻。

　　高齡患者多伴有不同程度的全身內(nèi)科疾病，保守治療過程中容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，臥床、牽引等保守治療措施僅適用于有手術(shù)禁忌而無法耐受手術(shù)者或拒絕手術(shù)者；否則應(yīng)予早期手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的在于使骨折得到良好復(fù)位，并堅(jiān)強(qiáng)固定，讓患者可以術(shù)后早期活動(dòng)患肢和離床活動(dòng)及部分負(fù)重行走，以減少因長期臥床引起的并發(fā)癥，降低致殘及致死率，提高生活質(zhì)量。

　　老年患者多合并內(nèi)科慢性疾病，尤以心腦血管及肺部疾病多見，其他包括糖尿病、泌尿消化系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)不良、褥瘡、下肢靜脈炎及惡性腫瘤等。評(píng)估及治療這些疾病是手術(shù)成功的前提。改善老年人的全身狀況、糾正營養(yǎng)不良能夠明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

　　在術(shù)前檢查中，心肺功能是決定能否耐受麻醉和手術(shù)的關(guān)鍵。通過詢問患者受傷前的活動(dòng)耐量，可以得到初步結(jié)果，傷前能夠正常戶外活動(dòng)的患者，一般都能較好地耐受手術(shù)和麻醉，但心臟彩超和血?dú)夥治鰧?duì)客觀評(píng)價(jià)患者心肺功能及其儲(chǔ)備功能至關(guān)重要，應(yīng)作為常規(guī)檢查。在存在有較為嚴(yán)重心臟基礎(chǔ)疾病時(shí)，心肌核素掃描對(duì)評(píng)估心臟儲(chǔ)備功能有意義，必要時(shí)應(yīng)予采用。

　　麻醉方式盡可能采用局部麻醉，如椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，以避免氣管插管吸入麻醉在術(shù)中或術(shù)后對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響。這就需要在術(shù)前與麻醉科充分溝通會(huì)商。如全麻不可避免，則需術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，常常需重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)參與治療。

　　髖部骨折是下肢深靜脈血栓（DVT）的高危因素，同時(shí)DVT也是髖部手術(shù)后的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可造成致死性肺栓塞。術(shù)前即應(yīng)注意DVT的癥狀、體征，并應(yīng)常規(guī)行靜脈彩超篩查。以北京協(xié)和醫(yī)院骨科為主導(dǎo)制訂的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，已廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期的DVT規(guī)范預(yù)防治療，包括基礎(chǔ)預(yù)防措施、物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施，已經(jīng)被證實(shí)可以有效降低DVT的發(fā)生，應(yīng)根據(jù)患者具體病情采用。

　　術(shù)前對(duì)患肢常采取牽引治療，包括皮膚牽引和骨牽引，可以減輕骨折疼痛和維持肢體長度，減少術(shù)中復(fù)位難度。應(yīng)力爭(zhēng)早期手術(shù)（傷后24至36小時(shí)內(nèi)），國外學(xué)者研究認(rèn)為延期手術(shù)（超過48小時(shí)）會(huì)使并發(fā)癥發(fā)生率增加，并間接使死亡率增加。在如此有限的時(shí)間內(nèi)，對(duì)高齡骨折患者完成全面術(shù)前檢查、評(píng)估和會(huì)診并完成手術(shù)，對(duì)國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說都是一個(gè)挑戰(zhàn)。隨著髖部骨折發(fā)病率的上升，這一健康問題日趨嚴(yán)重。北京協(xié)和醫(yī)院骨科由于此類患者眾多，已建立了合理的流程，盡可能減少術(shù)前等待時(shí)間和檢查環(huán)節(jié)，使患者及早接受治療，獲得最佳的治療效果。

　　根據(jù)骨折的類型和特點(diǎn)不同，可以采取閉合或切開復(fù)位的方法，但多數(shù)為閉合復(fù)位。正確復(fù)位是內(nèi)固定生效的前提，尤其是對(duì)于不穩(wěn)定型骨折。牽引透視下觀察復(fù)位位置，多數(shù)骨折復(fù)位可以達(dá)到要求。對(duì)于閉合下不能達(dá)到功能者，切開時(shí)也應(yīng)減少剝離，不必追求骨折塊的完全解剖復(fù)位，達(dá)到維持頸干角和主要骨折塊對(duì)合的目的即可。固定選擇方法有多種，包括外固定架、側(cè)方鋼板螺釘、各種髓內(nèi)釘系統(tǒng)。不同固定器械的設(shè)計(jì)各具優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)骨質(zhì)情況、骨折分型和患者狀況，結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，選擇固定有效、操作簡單、技術(shù)熟練、損傷小的固定方法。

　　高齡股骨粗隆間骨折發(fā)病率隨著人類預(yù)期壽命的延長而呈明顯上升。早期手術(shù)治療可減少因長期臥床造成的并發(fā)癥，降低致死致殘率，提高生活質(zhì)量。但圍手術(shù)期管理復(fù)雜，應(yīng)行全面的圍手術(shù)期評(píng)估，開展多科合作治療。對(duì)無手術(shù)禁忌癥的患者，可根據(jù)骨折類型與骨質(zhì)情況采用相應(yīng)的手術(shù)方式和內(nèi)固定方式，提高手術(shù)成功率，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

（責(zé)任編輯：實(shí)習(xí)劉素玲）