肝膽外科微創(chuàng)技術(shù)的7大應(yīng)用

　　專家介紹：

　　方馳華 教授 南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院肝膽一科主任

　　擅長：從事肝膽外科醫(yī)教研工作30余年，長期從事肝膽胰外科疾病的診治和基礎(chǔ)研究，腹部外科疾病數(shù)字化及其三維重建和可視化手術(shù)研究。在肝膽胰脾及門靜脈高壓癥等疾病的診治方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

　　出診時(shí)間：周一、三、五(專家門診半天、普通門診全天)

　　出診地點(diǎn)：珠江醫(yī)院門診樓東面三樓外科診室

　　全腹腔鏡下左半肝切除治療一例8歲肝血管瘤患兒，為世界第四例成功的小兒腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)；獨(dú)創(chuàng)“三管一孔一臟器”顯露法腹腔鏡膽囊切除術(shù)對膽囊動脈變異、膽總管左側(cè)變異及膽囊管變異等復(fù)雜病情極具療效，榮獲全軍醫(yī)療成果二等獎；采取“圍胰腺區(qū)域微創(chuàng)治療”方法，使得死亡率高達(dá)30%—40%的重癥急性胰腺炎得以有效控制，平均死亡率降低至5%以下……

　　如果說以上的成績是作為醫(yī)生的驕傲，那么從上世紀(jì)90年代初就開展以腹腔鏡為典型代表的微創(chuàng)技術(shù)，截止目前為止累計(jì)完成3000余例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，這一系列的成功則是作為醫(yī)院的驕傲。

　　近日，南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院肝膽一科主任方馳華教授在接受99健康網(wǎng)采訪時(shí)，無不感慨地說：“從1991年開始，腹腔鏡手術(shù)開始走進(jìn)我國醫(yī)療領(lǐng)域，其中，腹腔鏡膽囊切除技術(shù)是微創(chuàng)外科技術(shù)在中國發(fā)展的典型代表。到目前為止，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)從肝膽外科逐漸擴(kuò)展到每個(gè)領(lǐng)域，基本上每個(gè)領(lǐng)域里面都有微創(chuàng)外科。”

　　腹腔鏡技術(shù)：“蟻孔” VS“自然通道”

　　縱觀我國微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展歷程，絕大部分的微創(chuàng)技術(shù)都是從腹腔鏡基礎(chǔ)上開始演變的。方馳華教授對微創(chuàng)技術(shù)的掌握與駕馭也不例外，十余年來從各式腹腔鏡手術(shù)的實(shí)戰(zhàn)中摸索積累，繼而成為妙手回春之人，成功為全國10多個(gè)省市和香港、澳門地區(qū)的患者進(jìn)行手術(shù)治療。

　　99健康網(wǎng)：直至為止，珠江醫(yī)院肝膽外科在這方面進(jìn)行了多少例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)?關(guān)于腹腔鏡手術(shù)過程中的“切口”大小也是患者普遍關(guān)注的，請談?wù)劯骨荤R手術(shù)入口有哪些可能?

　　方馳華教授：從1992年至今珠江醫(yī)院累計(jì)已經(jīng)進(jìn)行了3000余例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，手術(shù)方式包括單孔、雙孔、三孔和四孔等，其中最常見的是雙孔和三孔。

　　關(guān)于單孔腹腔鏡技術(shù)，這一種技術(shù)在我國的臨床應(yīng)用并不多，這與單孔腹腔鏡的器械有著非常密切的關(guān)系。從嚴(yán)格意義上來說，因?yàn)槠餍蒂M(fèi)用的昂貴，真正的單孔腹腔鏡設(shè)備并沒有真正走入我國，即使已經(jīng)有過成功的單孔腹腔鏡手術(shù)案例，也可能是國內(nèi)外業(yè)內(nèi)人士手術(shù)交流、手術(shù)表演的成果。

　　如果說以上都是“有孔”的腹腔鏡手術(shù)，那么，隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的不斷進(jìn)步，目前已經(jīng)出現(xiàn)了“無孔”的腹腔鏡手術(shù)，那就是不用在患者身體上開口，而是經(jīng)過自然通道進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。

　　按照自然通道的不同，可以從以下三個(gè)自然通道進(jìn)入人體開展腹腔鏡手術(shù)——

　　1、口腔；例如對于需要進(jìn)行膽囊切除的患者，可以通過口腔入口將胃鏡送至胃部，并在胃底下打一個(gè)孔，然后通過這個(gè)孔將器械送進(jìn)去行膽囊切除術(shù)。

　　2、陰道；對于已經(jīng)結(jié)婚生子的女性而言，可以通過陰道入口將器械送入人體，但是鑒于自然通道較長，而需要很長的器械。此法可以進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除、肝囊腫開窗引流和胃腸道的相關(guān)手術(shù)。但是此法在我國的推廣情況并不理想，這與人們的傳統(tǒng)觀念無不有關(guān)系。

　　3、肚臍；對于人體結(jié)構(gòu)而言，肚臍也屬于一個(gè)天然的自然通道，雖然肚臍處也需要開一個(gè)孔，但是術(shù)后愈合后并不覺得有明顯的差異。但是，選擇肚臍入口特別需要強(qiáng)調(diào)器械，從肚臍這個(gè)單孔放入器械后，需要該器械能夠擴(kuò)展開三個(gè)器械進(jìn)行手術(shù)操作。因此，此法在我國的推廣情況也并不多見，這與器械的高要求、高費(fèi)用無不有關(guān)系。

　　肝膽外科引領(lǐng)微創(chuàng)技術(shù)的潮流

　　99健康網(wǎng)：近些年來，“微創(chuàng)手術(shù)”概念逐漸地在人們的觀念里生根發(fā)芽，繼而成為一種“潮流”。但是，關(guān)于“微創(chuàng)手術(shù)”的前世今生是怎樣的呢?請您談?wù)勎��?chuàng)手術(shù)的歷史變化。

　　方馳華教授：“微創(chuàng)手術(shù)”是相對于“開刀手術(shù)”而言，其特點(diǎn)在于“創(chuàng)傷小、切口小、愈合快”。以腹腔鏡為例，術(shù)后身體上僅留下1-3個(gè)0.5-1厘米的小疤痕，因而被稱之為“蟻孔”手術(shù)。

　　談及“微創(chuàng)手術(shù)”的歷史，世界上第一例腹腔鏡手術(shù)是1987年，法國一位婦科醫(yī)生在對病人進(jìn)行術(shù)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)其膽囊處有結(jié)石，因此在對其進(jìn)行婦科手術(shù)的時(shí)候，順便利用婦科內(nèi)鏡將膽囊結(jié)石進(jìn)行了切除處理。奇怪的事情發(fā)生了，術(shù)后第二天婦科醫(yī)生進(jìn)行例行查房時(shí)，發(fā)現(xiàn)昨天才進(jìn)行膽囊結(jié)石切除手術(shù)的患者居然不在床上躺著，找遍了整個(gè)病房也沒有發(fā)現(xiàn)蹤影。一位剛剛接受過外科切除手術(shù)的人，不在病床上待著，能去哪里呢?原來病人睡醒之后發(fā)現(xiàn)身體恢復(fù)如初，不僅能自行下床，還能夠運(yùn)動自如，于是離開病房散步至戶外。

　　雖然說這是一則“意外”的膽囊切除手術(shù)，也是一則“非正統(tǒng)”(運(yùn)用的婦科內(nèi)鏡)的腹腔鏡手術(shù)，但是，這并不妨礙醫(yī)生的思考與研究。正是基于這種“創(chuàng)傷性小，恢復(fù)性好”的特點(diǎn)，腹腔鏡手術(shù)得到了外科醫(yī)生的重視與青睞，從而導(dǎo)致“微創(chuàng)技術(shù)”的應(yīng)運(yùn)而生。

　　99健康網(wǎng)：據(jù)悉，方教授您從1992年就開始開展腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)，屬于國內(nèi)運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)較早的專家之一。請您結(jié)合肝膽外科的實(shí)際工作，談?wù)勎��?chuàng)技術(shù)在該領(lǐng)域的應(yīng)用情況。

　　方馳華教授：相對國外較早地接觸“微創(chuàng)技術(shù)”而言，我國是從1991年開始起步的，當(dāng)時(shí)，請香港方面的專家進(jìn)行首例腹腔鏡手術(shù)，繼而腹腔鏡的運(yùn)用逐漸走入我國醫(yī)療領(lǐng)域。而其中特別值得一提的是，腹腔鏡膽囊切除技術(shù)是微創(chuàng)外科技術(shù)在中國發(fā)展的典型代表。隨著腹腔鏡應(yīng)用的不斷進(jìn)步與發(fā)展，時(shí)至今日，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)從肝膽外科逐漸擴(kuò)展到每個(gè)領(lǐng)域，基本上每個(gè)領(lǐng)域里面都有微創(chuàng)外科。令人欣喜的是，在運(yùn)用微創(chuàng)外科手術(shù)的過程中，不僅僅是外科醫(yī)生在使用器械進(jìn)行操作，而且已出現(xiàn)機(jī)器人替代人手進(jìn)行手術(shù)操作，這是微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)入新紀(jì)元的一個(gè)新標(biāo)志。

　　腹腔鏡膽囊切除術(shù)中最大的擔(dān)憂：膽管損傷

　　99健康網(wǎng)：正如您所言的‘微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科最常見的是應(yīng)用于膽囊切除’，回顧3000余例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)最大的擔(dān)憂是什么？

　　方馳華教授：肝膽外科進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)最大的擔(dān)憂是并發(fā)癥，例如進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除時(shí)，最擔(dān)心發(fā)生膽管損傷。從人體正常結(jié)構(gòu)上來講，一位成人正常的膽總管只有3—5毫米，對于大部分行膽囊切除的病人而言，膽總管這個(gè)位置是極其容易發(fā)生損傷;熟悉肝膽外科的醫(yī)生都會知道，在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)時(shí)，采用的是電切電凝方式，電刀與鉗子都有可能造成膽管損傷。而又因?yàn)槟懝芊浅＜?xì)小，手術(shù)過程中不易發(fā)現(xiàn)造成膽管損傷，即使及時(shí)發(fā)現(xiàn)造成膽管損傷，隨即采取相關(guān)修復(fù)或重建的方法也是可能會造成災(zāi)難性的變化。

　　99健康網(wǎng)：膽管損傷所造成的“災(zāi)難性的變化”，具體應(yīng)該怎么理解?

　　方馳華教授：在談及這個(gè)“災(zāi)難性的變化”前，我們先來了解一下膽管的重要性。膽管對于人體器官的正常運(yùn)作起著非常重要的作用，人體肝臟每天分泌1500ml膽汁，通過膽囊濃縮之后，通過膽管排泄到腸道，繼而幫助人體消化。如果膽管損傷了，或者結(jié)扎了，則使得膽汁無法流通，所有的膽汁將“憋”在肝臟里面，最明顯的表現(xiàn)就是引起人體膚色發(fā)黃，長時(shí)間如此則會導(dǎo)致肝硬化。

　　99健康網(wǎng)：如何預(yù)防和處理這種“災(zāi)難性的變化”呢?

　　方馳華教授：最重要的是避免發(fā)生，如果不幸發(fā)生了，需要做的及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。在手術(shù)過程中，如果是發(fā)現(xiàn)膽管出現(xiàn)勾破痕跡，可以馬上進(jìn)行縫合或血管修補(bǔ);如果是發(fā)現(xiàn)膽管被截?cái)�，時(shí)間不是相隔太長的話，可以將兩端縫合在一起復(fù)原;如果發(fā)現(xiàn)膽管被切除之后，將腸子移植上去替代膽管發(fā)生功能也是可行的。

　　雖然可以有以上一些處理辦法，但是從目前的文獻(xiàn)資料報(bào)告結(jié)果來看，膽管一旦發(fā)生損傷之后，實(shí)際的預(yù)后情況并不見樂觀，可能伴隨許多并發(fā)癥。因此，要求外科醫(yī)生在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的過程中必須要提高警惕，掌握嫻熟的操作技巧，減少膽管損傷的發(fā)生率。

　　腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科的7大應(yīng)用領(lǐng)域

　　99健康網(wǎng)：在之前您曾提及腹腔鏡膽囊切除技術(shù)是微創(chuàng)外科技術(shù)在中國發(fā)展的典型代表，請問目前腹腔鏡手術(shù)在肝膽外科的應(yīng)用領(lǐng)域有哪些?

　　方馳華教授：是的，就微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科的應(yīng)用領(lǐng)域而言，最常見的是應(yīng)用于膽囊切除術(shù)。除了腹腔鏡膽囊切除術(shù)之外，還應(yīng)用于以下領(lǐng)域——

　　1、 肝囊腫開窗引流;

　　2、 肝膽血管瘤切除;

　　3、 肝癌切除;

　　4、 巨脾切除，尤其是對β-地中海貧血癥引起的巨脾進(jìn)行切除;

　　5、 胰體腫瘤切除，開創(chuàng)了全國首例全腹腔鏡下胰體腫瘤部分切除;

　　6、 重癥急性胰腺炎，采用采取“圍胰腺區(qū)域微創(chuàng)治療”，已經(jīng)治愈50多例重癥急性胰腺炎患者。

　　目前，腹腔鏡的發(fā)展已經(jīng)可以運(yùn)用到肝膽外科任何一個(gè)級別的診斷與治療;隨著科技的發(fā)展，未來的肝膽外科在診療方面將更全面更先進(jìn)地運(yùn)用腹腔鏡這一微創(chuàng)技術(shù)。但是，這并不是說“微創(chuàng)技術(shù)”將取代“傳統(tǒng)手術(shù)”，因?yàn)槿魏我粋�(gè)科學(xué)發(fā)展的最后，也不能百分之百的代替或取代傳統(tǒng)科學(xué)，醫(yī)學(xué)也不例外�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來越發(fā)達(dá)，手術(shù)方式也越來越先進(jìn)，以微創(chuàng)手術(shù)為例，如果在手術(shù)過程中出現(xiàn)一些不可彌補(bǔ)的損傷或并發(fā)癥時(shí)，依然需要傳統(tǒng)的開刀手術(shù)進(jìn)行參與與配合。

　　微創(chuàng)技術(shù)的前沿：達(dá)芬奇機(jī)器人時(shí)代

　　99健康網(wǎng)：以腹腔鏡為典型的微創(chuàng)技術(shù)走進(jìn)肝膽外科也僅十余年的時(shí)間，卻為肝膽外科患者帶來了無數(shù)福音，請您結(jié)合國際國內(nèi)在肝膽外科應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)的情況，談?wù)勗擃I(lǐng)域未來發(fā)展的方向。

　　方馳華教授：的確，因?yàn)槲��?chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)，使得本來需要“大刀闊斧”進(jìn)行手術(shù)的患者看到希望的曙光。目前，國內(nèi)絕大部分的微創(chuàng)手術(shù)都是需要外科醫(yī)生操作器械進(jìn)行手術(shù)，這里面就存在著“經(jīng)驗(yàn)性”的因素和“精確率”的擔(dān)憂。在西方國家，尤其是美國，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)開始進(jìn)入了一個(gè)新的紀(jì)元，開始運(yùn)用一種前沿的微創(chuàng)技術(shù)——達(dá)芬奇機(jī)器人。

　　達(dá)芬奇機(jī)器人具有以下優(yōu)點(diǎn)：靈活的內(nèi)腕可消除醫(yī)生手的顫抖，三維立體成像，視野放大15倍，使手術(shù)更精確平穩(wěn)。其除了具備將人手的動作精細(xì)傳送到器械端部的特點(diǎn)外，還能旋轉(zhuǎn)360度完成普通腹腔鏡不能完成的任務(wù)。

　　然而，目前在我國只有數(shù)家醫(yī)院擁有這種高端的機(jī)器人設(shè)備，例如中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院、北京301醫(yī)院、306醫(yī)院、上海市胸科醫(yī)院等。如此先進(jìn)的設(shè)備，為何國內(nèi)只有屈指可數(shù)的幾臺?

　　原因有三，第一是因?yàn)閮r(jià)格的昂貴，進(jìn)口一套達(dá)芬奇機(jī)器人設(shè)備需要支付高達(dá)上千萬的美金，這是制約達(dá)芬奇機(jī)器人大量進(jìn)口的重要原因;第二是因?yàn)閲鴥?nèi)業(yè)內(nèi)沒有制定明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)擁有達(dá)芬奇機(jī)器人的醫(yī)院都是自定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);第三是因?yàn)槟壳暗倪_(dá)芬奇機(jī)器人只是產(chǎn)生社會效益，而沒有產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，因?yàn)楦鶕?jù)目前達(dá)芬奇機(jī)器人的運(yùn)作收費(fèi)情況而言，要么是對患者象征性地進(jìn)行收費(fèi)，要么是醫(yī)院自己掏錢進(jìn)行補(bǔ)貼。

　　雖然國內(nèi)的達(dá)芬奇機(jī)器人依然鳳毛麟角，但這并不影響業(yè)內(nèi)人士對達(dá)芬奇機(jī)器人的研究與追捧，隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，假以時(shí)日必能將達(dá)芬奇機(jī)器人在微創(chuàng)技術(shù)的高端能力應(yīng)用在大眾患者的治療上，為微創(chuàng)技術(shù)開展更廣闊的天地，為病人手術(shù)營造更先進(jìn)的模式。
 

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