專家講解:規(guī)范治療乙肝,抗病毒應走在前列!

　　楊毅軍，主任醫(yī)師，南京大學醫(yī)學院、東南大學醫(yī)學院教授。長期從事傳染病臨床診療工作，擅長慢性乙肝及肝功能衰竭的治療。在應用人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭方面經(jīng)驗豐富。曾參與多項課題研究并獲相關(guān)獎項。

　　記者：在藥物選擇方面，個體化治療有相應的體現(xiàn)。您對廣大乙肝患者有何建議呢?

　　專家：在選擇抗病毒治療藥物的同時應從以下幾個方面來綜合判斷：

　　首先，要考慮到病人的病情嚴重程度、年齡、經(jīng)濟問題。要從以上一些方面綜合為患者考慮如何用藥。

　　對于HBV DNA載量特別高的乙肝患者，如果經(jīng)濟條件允許，臨床中建議選擇病毒抑制作用比較強的藥物，目前國內(nèi)上市的幾種核苷類藥物中，恩替卡韋、替比夫定是比較好的藥物。對于HBV DNA載量較低的患者，可以考慮選用抗病毒作用慢效的藥物，如阿德福韋酯。

　　一些特殊的乙肝人群，如要面臨結(jié)婚生子的年輕人群，選擇干擾素進行抗病毒治療是比較適合的。對于中年期、乙肝病毒載量比較高的患者，我個人建議還是選擇具有“強效”、“快速”抗病毒特點的藥物來進行抗病毒治療。

　　對于HBeAg陽性乙肝患者要考慮選用HBeAg轉(zhuǎn)換率比較高的藥物來進行治療。在快速病毒抑制類的藥物中，替比夫定HBeAg轉(zhuǎn)換率相對比較高，更適用于HBeAg陽性的乙肝患者。核苷類藥物對于慢性乙型肝炎、肝硬化患者及其他肝炎引起的相關(guān)疾病治療時應用更為廣泛。

　　記者：目前廣大乙肝患者及家屬，迫切需要了解關(guān)于乙肝治療的時機問題。請問楊教授，乙肝治療得最佳時機應如何把握呢?

　　專家：在把握治療時機的問題上，我建議大家首先應對乙肝發(fā)病的機制有基礎的了解。

　　乙肝發(fā)病主要是病毒復制而引起機體免疫功能異常，免疫清除傷及肝細胞，進而出現(xiàn)肝功能的異常。如此致使乙肝患者出現(xiàn)一些臨床癥狀，如休息后不易緩解的疲乏無力、食欲減退、厭油等等，部分病人也可能出現(xiàn)皮膚黃染等黃疸癥狀。此時就醫(yī)并做相關(guān)體格檢查，可發(fā)現(xiàn)面色灰暗、肝掌、毛細血管擴張等特征。若癥狀或自覺體征明顯，建議大家近期做肝功能等生化檢查，若肝功能異常明顯，建議大家去正規(guī)的醫(yī)院找�？漆t(yī)生就診，以免延誤病情。

　　目前我國已經(jīng)頒布了《慢性乙型肝炎防治指南》(以下簡稱“《指南》”)，對疾病相關(guān)的預防、治療等給出了權(quán)威的參考建議，大家也可以通過網(wǎng)絡等各種渠道搜索查看�！吨改稀分刑岬揭腋沃委煹淖罱K目標就是要最大限度得抑制或清除乙肝病毒，以避免肝炎向肝硬化或肝癌方向發(fā)展。因此，乙肝防治主要手段就是抑制乙肝病毒的復制，而抗病毒治療是目前臨床觀察證明能夠明顯抑制病毒復制的治療方法之一。

　　如果肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過兩倍正常值，且HBV DNA檢查超過一定水平，說明機體免疫清除已經(jīng)開始，此時開始抗病毒治療效果往往更為理想。

　　記者：網(wǎng)絡調(diào)查顯示，部分慢性乙肝患者認為治療到肝功能恢復正常就可以考慮停止抗病毒治療了。請問楊教授，這樣抗病毒治療方法是否合理呢?

　　專家：這是臨床常見的誤區(qū)之一。乙型肝炎最根本的病因是由于乙肝病毒DNA復制導致肝功能異常。如果病毒受到了抑制，一般肝功能轉(zhuǎn)氨酶等指標會逐漸緩和;而轉(zhuǎn)氨酶恢復正常，并不代表病毒復制也受到了明顯抑制。

　　無論是從美國、歐洲肝病年會，還是亞太地區(qū)和我國肝病防治指南都是將抗病毒治療放在首位的。如果乙肝病毒載量控制在檢測水平之下，或者病毒復制得到了明顯得控制，那么免疫損傷就會相應的減輕，而肝細胞的炎癥就會緩解。

　　乙肝抗病毒治療也有相應的目標，就是最大限度的抑制乙肝病毒的復制，或者是清除乙肝病毒。在醫(yī)學界目前無法清楚乙肝病毒已經(jīng)是公認的，故最大程度的抑制就是乙肝抗病毒治療的最大目標。

　　記者：乙肝抗病毒治療一般需要維持多久呢?

　　專家：抗病毒治療療程對于不同人群要分類討論。目前慢性乙肝主要分為HBeAg陽性和HBeAg陰性兩大類。但是要提醒的是治愈的標志是表面抗體的出現(xiàn)，而這樣的治療“終點”是很難達到的。對于不能長期堅持抗病毒治療的患者，也可以考慮在達到以下治療停藥指標時考慮停止抗病毒治療。

　　若是“大三陽”人群，也就是HBeAg陽性人群，如果DNA也是陽性，肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常明顯，那么就要考慮抗病毒治療。一般HBeAg陽性的慢性乙肝患者，治療要達到：

　　a) 乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰;

　　b) 達到HBeAg血清學轉(zhuǎn)換;

　　臨床中主要是依據(jù)以上兩項指標判斷HBeAg陽性慢性乙肝的治療終點。對于HBeAg陽性慢性乙肝患者，如果持續(xù)一年HBV DNA陰性，HBeAg陽性轉(zhuǎn)為HBeAb陽性，說明病毒復制受到了明顯的抑制，此檢查結(jié)果在間隔半年的定期檢查中持續(xù)維持，即可以考慮停止抗病毒治療。

　　若是“小三陽”——HBeAg陰性乙肝患者，停藥比較困難。如果肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常明顯，HBV DNA陽性，應盡快開始抗病毒治療。治療療程中若實現(xiàn)HBV DNA轉(zhuǎn)陰，肝功能等生化檢查復常，患者無明顯自覺癥狀，并在一年半左右的隨訪中仍然很理想，也可以考慮停藥。由此可見，抗病毒治療并不是“無底洞”，但至少應維持兩年以上。

　　停藥后部分乙肝患者可能出現(xiàn)停藥性的肝炎，有甚者會威脅生命，所以建議大家在符合停藥指標后考慮在�？漆t(yī)生指導下停藥，并且在停藥后的6個月內(nèi)密切監(jiān)測HBV DNA及生化學檢查，HBeAg陰性的慢性乙肝患者停藥更應謹慎。

　　對于已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化的患者，建議考慮終身抗病毒治療。對于特殊的乙肝患者，如有腫瘤史、需要應用免疫抑制劑的自身免疫性疾病人群，要考慮在抗腫瘤、免疫抑制的同時進行同步的抗病毒治療�？共《局委熤饕�選擇核苷類藥物。這些“特殊”病人的療程，要根據(jù)基礎疾病和乙肝的病情情況制定相應的、個體化的治療策略，而不能用經(jīng)典的“規(guī)則”來套用治療方案的。

　　記者：目前人工肝的應用趨于廣泛，而南京第二醫(yī)院也較早就開展了這方面的研究。請楊教授為大家簡單介紹一下人工肝治療。

　　專家：人工肝治療是鑒于人工腎治療的基礎上發(fā)展而來的，主要用于血液凈化。人工肝在治療肝衰竭方面是不可或缺的手段，在肝移植前是一個非常好的“橋梁”。

　　由于慢性乙型肝炎等其他肝病導致肝細胞大量壞死，殘存有活性的肝細胞無法在短期內(nèi)將其代謝，出現(xiàn)毒素積聚，此時適宜開展人工肝治療。通過人工肝的血液凈化作用，清除血清中的大分子、中分子、小分子毒素，來糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，延緩病情的發(fā)展。同時，人工肝治療也用于為肝移植手術(shù)創(chuàng)造理想的術(shù)前條件。

　　人工肝在國內(nèi)的開展，僅僅有十余年的時間，但是隨著在臨床中的普遍應用，人工肝在肝功能衰竭的救治應用逐漸得到臨床醫(yī)生的認同。出現(xiàn)肝功能衰竭的患者，通過人工肝治療，肝細胞再生，肝臟炎癥得到遏制，病情可以出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。同時，我們也清醒的認識到，人工肝只是一個“橋梁”，并不是萬能的治療方案。部分患者通過人工肝和其他內(nèi)科治療，肝臟細胞無法再生，此時的“橋梁”作用就體現(xiàn)在肝功能暫時替代，為肝臟移植創(chuàng)造理想的條件。

　　南京第二醫(yī)院人工肝開展比較早，并且積累了豐富的經(jīng)驗。通過應用人工肝治療，使得肝功能衰竭的死亡率由原來的80%以上，控制在43%左右。截至目前，南京第二醫(yī)院已成功應用人工肝治療為數(shù)幾十例肝重癥患者順利“過渡”至肝臟移植期。

　　記者：人工肝治療肝功能衰竭是重要方法之一，請問楊教授簡為我們單介紹一下“肝功能衰竭”。

　　專家：肝功能衰竭可由多種原因引起，在我國，乙肝的治療對于肝硬化、肝衰竭及肝癌的防治有很重要的意義。中國是乙肝高發(fā)區(qū)域，我國肝衰竭多見于乙肝患者，大概占到70%左右。在出現(xiàn)肝硬化、肝衰竭及肝癌前，一定要針對病因進行治療，對于乙肝患者也就是提倡在適當?shù)臅r機考慮積極的抗病毒治療。

　　國內(nèi)將肝功能衰竭分為急性、亞急性、慢性等類型。急性肝衰竭多見于病毒性肝炎，我國以乙肝為主;慢性肝功能衰竭多由肝硬化引起。部分患者是在乙肝病毒高載量時，機體發(fā)生較強的免疫清除反應，過度的免疫清除容易引起急性肝功能衰竭。急性肝衰竭可以不進行抗病毒治療，而由乙肝病毒高水平復制而導致的肝硬化應考慮同時開展抗病毒治療。另外近些年，由于保健品的濫用及不正確的生活方式，使藥物性肝衰竭，酒精性肝損傷引起的肝衰竭及化學毒物引起的中毒性肝衰竭也頻頻發(fā)生。

　　只有通過正規(guī)系統(tǒng)的抗病毒治療，才可以有效的避免肝硬化、肝衰竭及肝癌的發(fā)生，延長病人的生存時間，提高其生活質(zhì)量。

　　記者：在符合抗病毒治療的適應癥后很多患者都面臨初始抗病毒治療，初始治療患者與既往抗病毒治療患者在治療中有何區(qū)別?在藥物選擇上應注意哪些事項?

　　專家：初治患者與非初治患者的區(qū)別就在于用藥選擇上是否有限制。對于初始抗病毒治療的患者，應盡量選擇“強效”、“快速”、e抗原血清學轉(zhuǎn)換率比較高的藥物。盡量在治療初期將乙肝病毒抑制到檢測水平以下，盡早發(fā)生HBeAg血清學轉(zhuǎn)換。

　　目前國內(nèi)批準用于乙肝抗病毒治療的藥物如替比夫定、恩替卡韋都是比較理想的抗病毒藥物。近期諾華公司在韓國的頭對頭實驗結(jié)果說明，替比夫定和恩替卡韋在病毒抑制的“效”與“速”方面不分伯仲。但在HBeAg轉(zhuǎn)換方面，替比夫定比恩替卡韋具有明顯突出的優(yōu)勢。 “大三陽”慢性乙肝患者在沒有相對禁忌癥的情況下，首選替比夫定是比較合適的。

　　乙肝并不是不能戰(zhàn)勝的，發(fā)現(xiàn)感染乙肝后不要灰心喪氣，即使出現(xiàn)病情及時科學的治療也可以控制在理想狀態(tài)。對于肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于兩倍以上，病毒復制水平較高，或合并有肝硬化的乙肝患者，應首先考慮選擇“強效”、“快速”的抗病毒藥物將乙肝病毒抑制到檢測不到水平。廣大乙肝患者莫要聽信不正規(guī)途徑的醫(yī)藥宣傳，服用未經(jīng)過臨床驗證或未經(jīng)過國家藥監(jiān)局批準的藥物，以免加重病情。同時，我也呼吁醫(yī)療市場正確宣傳乙肝防治工作，規(guī)范治療，為降低我國乙型肝炎的流行及發(fā)病趨勢共同努力。

　　記者：乙肝抗病毒治療講求系統(tǒng)、規(guī)范，這些都體現(xiàn)在哪些方面呢?

　　專家：首先，建議大家去正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)，并在專業(yè)醫(yī)師的指導下進行治療。尋求江湖郎中，偏聽偏信治療乙肝是很危險的，且最終的治療費用未必低于正規(guī)治療的費用，反而大部分誤診誤治的乙肝患者在“山窮水盡”之后才真正醒悟。

　　第二，治療時機要把握恰當。乙肝治療，尤其是抗病毒治療，應“初治適時，停藥謹慎”。即在機體進入免疫清除期時，給予恰當?shù)目共《局委�，初始時一定要把握好治療時機，選擇理想的抗病毒藥物對遠期療效與療程有明顯的影響。

　　第三，規(guī)律及時的隨訪觀察。在乙肝抗病毒治療之中，一定要定期按時的進行復查復檢，以免在抗病毒治療期間發(fā)生病毒耐藥或不良反應。

　　第四，不能擅自停藥。在傳染科的臨床工作中曾遇到因擅自停藥而發(fā)生停藥性肝炎，甚至威脅到生命，這一點需要引起廣大乙肝患者的重視。乙肝作為常見的慢性病，治療療程是相對比較長的，如果在治療時達到了停藥時，一定要在�？漆t(yī)生指導下停藥。

　　第五，加強醫(yī)患溝通，提高依從性。任何疾病的治療都需要醫(yī)患雙方共同努力，尤其在初診初治時應與臨床醫(yī)生詳細溝通。醫(yī)生應詳盡的詢問既往史、個人史、家族史信息，并告知疾病防治的相關(guān)常識及治療過程中需注意的問題;而乙肝患者則應盡量配合醫(yī)生，有相關(guān)的疑問要當面交流。

　　在治療過程中乙肝患者應嚴格遵循醫(yī)囑規(guī)律服藥、復診，盡量避免“三天打魚，兩天曬網(wǎng)”式的擅自停藥或換藥。

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