（一）發(fā)病原因
前列腺位于直腸前，形似栗子，底部緊貼膀胱頸部，包繞著后尿道。正常成年男性前列腺底部橫徑4cm，縱徑3cm，前后徑2cm，重20g，是男性最大的附屬性腺。它分泌一種乳白色漿性液體，是精液的組成部分，內(nèi)含有鈉、鉀、鈣、氯、鋅、鎂、碳酸氫鈉、檸檬酸鹽、蛋白質(zhì)和淀粉，還有酸性磷酸酶和前列腺特異性抗原。當(dāng)前列腺發(fā)生癌變，它們在血清中含量則明顯上升。前列腺分泌液為堿性液體，使精液pH值達(dá)7.3。可緩沖陰道酸性環(huán)境，適合精子的生存和活動(dòng)，有利于受孕。
前列腺大小隨年齡變化，幼兒時(shí)極小，腺組織不發(fā)達(dá)，主要由平滑肌及結(jié)締組織構(gòu)成;成熟期前列腺急劇增長，特別是腺組織;到老年又逐漸退化，腺組織萎縮。老年人產(chǎn)生前列腺增生則是病理現(xiàn)象。
前列腺可分為五葉，即前葉、中葉、后葉和兩側(cè)葉。和前列腺增生癥關(guān)系密切的是中葉和兩側(cè)葉。中葉增生常突入膀胱頸部，阻塞尿道內(nèi)口引起排尿困難。兩側(cè)葉緊貼尿道側(cè)壁，它的增生可以壓迫、延長、扭曲尿道，導(dǎo)致排尿困難。因其緊貼肛提肌前面，肛指檢查容易摸到，為醫(yī)師提供檢查和發(fā)現(xiàn)前列腺病變的一個(gè)途徑。
目前，前列腺增生癥的病因仍不十分明了。概括地說，老年男性體內(nèi)性激素，包括雄性素和雌性激素代謝失平衡是導(dǎo)致前列腺良性增生的病因。但具體環(huán)節(jié)和機(jī)制，雖經(jīng)多年基礎(chǔ)和臨床研究，目前仍不十分明確。以前有人（Carleton）認(rèn)為前列腺肥大與過度的性生活，情欲放縱，生活散漫，后尿道炎癥未能徹底治療，尿道梗阻及睪丸功能異常有關(guān)。現(xiàn)在看來很難說有何關(guān)系。Virchow曾將肥大的前列腺體描寫成為“肌瘤”或“腺瘤”，用新生物的學(xué)說來解釋前列腺肥大，以后Deming（1935）及Moore（1943）等人對(duì)此學(xué)說提出異議，認(rèn)為新生物是組織的異常腫塊，生長迅速且無規(guī)律;而增生則是組織細(xì)胞的肥大，常以補(bǔ)償同類組織的損失，或代償同類組織之功能不足。在甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)和腦垂體，均可見有類似情況。其它尚有動(dòng)脈硬化學(xué)說，感染學(xué)說，新陳代謝及營養(yǎng)條件學(xué)說，均難以說明問題之實(shí)質(zhì)，比較能夠說明問題的還是內(nèi)分泌學(xué)說。
內(nèi)分泌學(xué)說，很早以前就有人觀察到前列腺的發(fā)育與睪丸關(guān)系密切。切除兩側(cè)睪丸，可使前列腺萎縮。青春期前將垂體破壞，前列腺亦停止發(fā)育。大量應(yīng)用女性素，可使前列腺萎縮。大家都承認(rèn)前列腺增生系由于性腺內(nèi)分泌的紊亂，但迄今仍缺少化驗(yàn)數(shù)據(jù)以說明此一問題。對(duì)于內(nèi)分泌紊亂的細(xì)節(jié)，理解也不確切。比如檢查正常男性精索內(nèi)靜脈血中睪丸酮的含量為0.025～1.6μg%之間。在30～80歲過程中，此數(shù)值逐漸減少（Finkelstein 1961）。另外測定尿內(nèi)17酮醇排出量，50～70歲僅為男性青年排出量的40～55%（Mac Donald1962）。但測定患者男性激素之含量，所得結(jié)果甚不一致，有者低，有者高，有的沒有變化。Lacssagne（1933）曾認(rèn)為雌性激素可能是前列腺肥大的病因。前列腺肥大產(chǎn)生于前列腺的側(cè)葉及中葉等“髓質(zhì)部”而不使髓質(zhì)部退化;而“皮質(zhì)部”并無影響。Huggins認(rèn)為是由于雌性素使雄性素的作用減低，從而使髓質(zhì)部退化;而“皮質(zhì)部”即后葉對(duì)雄性素反應(yīng)閾低，故仍維持原狀。男性體內(nèi)之雄性素及雌性素同時(shí)產(chǎn)生于睪丸及腎上腺皮質(zhì)，并受垂體內(nèi)分泌的控制與調(diào)節(jié)，以維持其平衡關(guān)系。從治療之效果來看，女性素及閹術(shù)對(duì)正常前列腺及前列腺癌之作用較為可靠。對(duì)前列腺肥大之作用，則不恒定。使用男性素或男性女性素聯(lián)合使用治療前列腺肥大癥，均不能得到可靠的效果。綜上所述前列腺肥大癥與性腺內(nèi)分泌的紊亂有密切關(guān)系，但其具體機(jī)制仍不明確。
發(fā)生前列腺增生，一定有2個(gè)必備的條件：一是高齡，二是存在有功能的睪丸。早在90年前就有人指出被閹割的男性不會(huì)出現(xiàn)前列腺增生。
（二）發(fā)病機(jī)制
1.前列腺的病理改變 正常的前列腺分為內(nèi)外層：內(nèi)層為圍繞尿道的尿道黏膜及黏膜下腺又稱移行帶，外層為周邊帶，兩層之間有纖維膜分隔。前列腺發(fā)生增多改變時(shí)，首先在前列腺段尿道黏膜下腺體區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)中心的纖維肌肉結(jié)節(jié)及基質(zhì)增生，進(jìn)而才有腺上皮增生。病理可分為腺型結(jié)節(jié)和基質(zhì)結(jié)節(jié)兩種，這種結(jié)節(jié)若出現(xiàn)在無腺體區(qū)，則形成基質(zhì)結(jié)節(jié);然后刺激其鄰近的上皮細(xì)胞增殖并侵入增生的結(jié)節(jié)內(nèi)，形成基質(zhì)腺瘤。增生組織將真正的前列腺組織向外周壓迫，被擠壓的組織發(fā)生退行性變，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維組織，形成灰白色堅(jiān)硬假膜——外科包膜。
�。�1）病理分型：有人將增生的不同組織成分分為5型：纖維肌肉增生、肌肉增生、纖維腺瘤樣增生、纖維肌肉腺瘤樣增生和基質(zhì)增生。其中基質(zhì)增生是前列腺增生的重要特征。
�。�2）結(jié)構(gòu)組成變化：前列腺增生時(shí)，間質(zhì)所占比例（約60%）較正常前列腺（約45%）明顯增加的同時(shí)，間質(zhì)的結(jié)構(gòu)成分也發(fā)生變化，平滑肌占間質(zhì)的面積百分比明顯高于正常前列腺，而上皮增生以基底細(xì)胞的增生肥大為特點(diǎn)，基底細(xì)胞由正常扁平變?yōu)榱⒎胶桶鶢�。平滑肌�?xì)胞粗大、密集，彌漫地分布于間質(zhì)中，核形態(tài)未有明顯異常變化，但腺上皮細(xì)胞DNA及RNA的活力均增加，而老年前列腺增生癥組織的主要特征則呈現(xiàn)出血管成分的下降。
�。�3）與癥狀相關(guān)的病理變化：前列腺增生癥的癥狀與以下3方面的變化有關(guān)：①逼尿肌的病變：動(dòng)物試驗(yàn)證明，梗阻發(fā)生以后，膀胱逼尿肌發(fā)生顯著變化，逼尿肌內(nèi)的神經(jīng)末梢減少，即部分去神經(jīng)現(xiàn)象，膀胱體積增大，但肌肉的收縮強(qiáng)度相對(duì)減弱，乙酰膽堿酯酶的活性顯著降低。②前列腺動(dòng)力因素：人類的前列腺含有較多的α1-AR受體，98%均存在于腺基質(zhì)內(nèi)，人類前列腺肌細(xì)胞可通過這種受體刺激平滑肌收縮張力增加，引起膀胱出口部梗阻。③前列腺靜力因素：即前列腺體積的逐漸增大對(duì)膀胱頸造成壓迫而出現(xiàn)梗阻癥狀。
前列腺增生時(shí)前列腺腺體、結(jié)締組織和平滑肌組織逐漸增生，可形成多發(fā)性結(jié)節(jié)，這些組織學(xué)過程開始于尿道周圍的前列腺等組織，然后向前列腺外層擴(kuò)展。這些結(jié)節(jié)不斷增長，將周圍腺組織壓迫形成前列腺假包膜，其厚度為2～5mm，質(zhì)白而且堅(jiān)實(shí)，具有彈性。
2.尿道及膀胱的改變 前列腺增生癥病理生理變化的根本原因是膀胱流出通道梗阻，在此基礎(chǔ)上發(fā)生膀胱功能異常、上尿路擴(kuò)張及腎功能損害。
（1）膀胱流出通道梗阻：前列腺增生癥首先引起膀胱流出道梗阻。膀胱流出道梗阻有因前列腺增生造成尿道橫切面積下降和尿道延長所致的機(jī)械性梗阻;前列腺部尿道、前列腺組織和前列腺包膜的張力增高所致的動(dòng)力性梗阻。增生的前列腺組織中，平滑肌組織和明顯增生α受體是影響這種張力的主要因素。
�。�2）膀胱功能異常：表現(xiàn)為不穩(wěn)定膀胱、膀胱無力和低順應(yīng)性膀胱。52%～82%的BPH出現(xiàn)不穩(wěn)定性膀胱。不穩(wěn)定性膀胱是引起尿頻、尿急、緊迫性尿失禁的主要原因。膀胱逼尿肌無力、收縮功能下降，也可致排尿困難、術(shù)后恢復(fù)差。
前列腺增生性結(jié)節(jié)可拉長、扭曲、壓迫后尿道，中葉增生結(jié)節(jié)甚至突入膀胱頸造成梗阻，導(dǎo)致排尿困難。若前列腺僅向外周增生擴(kuò)展，不壓迫阻塞尿道和膀胱頸，則不引起排尿困難。所以臨床上可以見到有些老年男性前列腺明顯增大，但排尿自如。臨床上還發(fā)現(xiàn)前列腺增生程度與排尿困難癥狀不成比例。因此造成前列腺增生患者排尿困難不止前列腺增生一個(gè)因素�，F(xiàn)在研究已明確排尿困難還和前列腺包膜張力及膀胱頸部、前列腺、尿道平滑肌緊張度密切相關(guān)。張力和緊張度增高，排尿困難癥狀加劇。這些部位的張力隨交感神經(jīng)興奮性增加而增加，而交感神經(jīng)興奮性受這些部位豐富的α1受體調(diào)節(jié)的。所以不難解釋焦慮、緊張、寒冷等交感神經(jīng)興奮會(huì)加劇前列腺增生患者排尿困難，而α1受體阻滯藥會(huì)緩解這些患者的排尿困難癥狀。除此之外，排尿困難還和膀胱逼尿肌的順應(yīng)性和協(xié)同性有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，任何使尿流減弱的慢性疾病都會(huì)對(duì)膀胱有影響，一般以膀胱全層增厚（上皮細(xì)胞、平滑肌結(jié)締組織及漿膜均受影響）、順應(yīng)性和協(xié)同性降低為表現(xiàn)。
前列腺增生不斷進(jìn)展，排尿困難加劇，膀胱逼尿肌因長期過分逼尿，最終導(dǎo)致?lián)p害，膀胱壁由初起的代償增高，到最終膀胱壁變薄，布滿小梁小室，甚至出現(xiàn)膀胱憩室，更加劇了排尿障礙。
3.上尿路的病理改變 大量殘余尿，膀胱內(nèi)壓持續(xù)》40cmH2O是導(dǎo)致前列腺增生癥上尿路擴(kuò)張的兩個(gè)基本原因，根據(jù)膀胱的主要病理特征分為：①高壓性慢性尿潴留，以低順應(yīng)性膀胱為其特征，儲(chǔ)尿期膀胱內(nèi)壓》40cmH2O，上尿路擴(kuò)張術(shù)后上尿路功能恢復(fù)亦較差。②低壓性慢性尿潴留，以膀胱感覺功能受損、大量殘余尿?yàn)槠涮卣�，多伴有膀胱無力，其儲(chǔ)尿期的膀胱內(nèi)壓《3.92kPa（40cmH2O）。
下尿路梗阻若不能得到合理治療，膀胱壁可失去代償能力，膀胱擴(kuò)大，膀胱壁變薄，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致支持輸尿管膀胱壁段的肌力軟弱，并造成膀胱輸尿管入口處活瓣作用受到損害，產(chǎn)生膀胱輸尿管反流，而發(fā)生雙側(cè)腎盂、輸尿管積水，腎盂膨脹成囊狀，逐漸擴(kuò)大;腎實(shí)質(zhì)也逐步伸長變薄，并有充血，腎盂膨脹而漸擴(kuò)大，腎錐體與腎柱受壓變薄最后幾乎消失。腎小球仍能維持排尿功能，但因腎小管壞死、失去濃縮功能，造成尿液比重低，其在發(fā)病過程中可造成各種病理變化：①腎盂尿的反流：腎積水發(fā)生后，一部分尿液仍能從輸尿管排空，但另一部分將反流至腎周圍的靜脈、腎盂周圍的淋巴管。②腎臟的平衡與代償：腎積水發(fā)生后，正像由其他原因所導(dǎo)致的腎組織喪失功能后一樣，余下組織能產(chǎn)生肥大改變且代償部分功能，但此種作用隨年齡的增加而減弱，一般在35歲后此代償功能便幾乎喪失，腎血管收縮，腎小管萎縮，輸尿管的壓力逐漸低下，腎血流量減少，引起腎功能損害，表現(xiàn)為食欲不振、貧血、血壓升高、嗜睡、意識(shí)遲鈍及氮質(zhì)血癥等，這些癥狀不易被發(fā)覺，常常誤診為消化道疾病，所以在老年人出現(xiàn)原因不明的腎功能不全時(shí)，應(yīng)考慮到前列腺增生癥。
4.其他改變 由于長期排尿困難，膀胱內(nèi)常有殘余尿，會(huì)繼發(fā)感染和形成結(jié)石，更進(jìn)一步加劇排尿障礙和惡化腎功能。因排尿費(fèi)力，需收縮腹肌和膈肌，屏氣加壓促使尿液排出，長此以往易引起疝、痔、肺氣腫等并發(fā)癥，所以說前列腺增生造成的損害是全身性的。
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